Un artículo de Javier Olivera Pueyo,
Médico Psiquiatra – Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG)

En general, el envejecimiento conlleva una serie de cambios en el sueño. Estos cambios producen una impresión subjetiva de un sueño poco satisfactorio que puede ser descrito como insomnio y que afecta a más de la mitad de los adultos mayores.

Con el transcurso de los años el sueño global tiende a reducirse debido a un incremento del tiempo para conciliar el sueño, un aumento de los despertares nocturnos y un despertar más temprano. Aumenta el sueño más ligero, disminuyendo el porcentaje de sueño profundo. Se reduce el sueño REM, incrementando su latencia y disminuyendo su porcentaje en el patrón global. Aumentan las siestas diurnas y, finalmente, se reduce la calidad y la eficiencia del sueño. Por todo ello, en los mayores, también se produce, en ocasiones, lo que podría denominarse “pseudoinsomnio” por esta sensación de no haber dormido o no haber descansado lo suficiente, sin que realmente sea algo objetivable y concreto.

Causas y consecuencias del insomnio en las personas mayores

Esta sensación de sueño insuficiente y poco reparador puede conllevar consecuencias importantes en las personas mayores. Afecta a la memoria y a la concentración, empeora el funcionamiento cognitivo, favorece el riesgo de caídas e, incluso, aumenta la mortalidad de forma global, según resultados de diferentes estudios.

El insomnio primario se define, o bien como una dificultad para iniciar o mantener el sueño, o bien como no tener un sueño reparador. Este síntoma se prolonga durante al menos un mes y, además, provoca un malestar significativo personal y/o social.

Además del insomnio, los trastornos del sueño más frecuentes en las personas mayores son: las disomnias (síndrome de las piernas inquietas, mioclonías nocturnas, etc.), el síndrome de la apnea del sueño o parasomnias, como el trastorno de conducta asociado al sueño REM, o el trastorno por movimientos rítmicos (jactatio capitis nocturna), muy típico, también, en los ancianos.

El insomnio secundario puede deberse a:

• Otros trastornos mentales. Prácticamente en todos ellos puede aparecer insomnio, pero es especialmente destacable en los trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar), los trastornos de ansiedad, los trastornos de adaptación y el duelo, así como el delirium (la alteración del ritmo sueño-vigilia y los cuadros confusionales nocturnos son fundamentales para su diagnóstico) o la demencia (en todos los tipos y, con especial relevancia, en la demencia por cuerpos de Lewy, incluso precediendo otro tipo de sintomatología).
• Enfermedades físicas. Sobre todo, las patologías que cursan con dolor (como las osteoarticulares), pero también las que llevan asociada dificultad respiratoria (insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica…), los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades tiroideas, la nicturia asociada al prostatismo…
• Al uso de estimulantes y alcohol. Cafeína, nicotina o el abuso del alcohol favorecen el insomnio y la peor calidad del sueño.
• Factores ambientales y conductuales. Los ruidos, la falta de confortabilidad, la temperatura, comer o beber inmediatamente antes de acostarse también influyen en la dificultad para conciliar el sueño.
• Al uso de fármacos con efecto estimulante. Los broncodilatadores, los dopaminérgicos, los corticoides, gran parte de los antidepresivos, el efecto paradójico de las benzodiazepinas, algunos diuréticos, la tiroxina… repercuten en el sueño.

Evaluación y tratamiento de una persona mayor con insomnio

Para el correcto diagnóstico del insomnio debería evaluarse un patrón de sueño de 24 horas. Se tendrán en cuenta la duración de los síntomas, el tiempo total de reposo en cama, el tiempo hasta quedarse dormido (conciliación del sueño), el horario habitual de despertar, el número de despertares nocturnos, los momentos de sueño durante el día (siestas, etc.) y la cantidad total de sueño diario. Se realizará un análisis detallado de las patologías orgánicas y el dolor, así como los fármacos que pueden interrumpir el sueño y favorecer la peor calidad del mismo.

Dada la especial sensibilidad de las personas mayores a la utilización de psicofármacos y, especialmente, los que presentan un perfil sedante e hipnótico, el tratamiento inicial debería ser el tratamiento no farmacológico. En este sentido, se incluyen algunas medidas para la mejora de la higiene del sueño:

• Intentar mantener un horario regular a la hora de ir a la cama y a la hora de levantarse.
• Evitar ejercicio intenso justamente antes de acostarse y favorecer un ejercicio regular moderado durante el día (por ejemplo, paseos al aire libre).
• Mantenerse expuesto a la luz durante el día.
• Evitar comidas copiosas y priorizar las cenas ligeras.
• Ambiente relajante, con pocos ruidos, en el lugar de descanso nocturno.
• Reducir el tiempo que se pasa en la cama sin dormir. Evitar estar en cama durante el día.
• Evitar el consumo de tabaco. La nicotina actúa como estimulante.
• Evitar el consumo de alcohol, puesto que, aunque quizás ayude a conciliar el sueño, luego el sueño resultante está fragmentado y es de peor calidad.
• Si se usan fármacos para dormir se puede recurrir a la toma esporádica, en función de la evolución del insomnio.

Y, si finalmente es preciso el tratamiento farmacológico, debido al malestar que genera la sensación de un sueño escaso o poco reparador, debemos valorar que los efectos sedantes en los mayores pueden asociarse a complicaciones tan importantes como las caídas, la alteración de la memoria, la atención y la concentración, así como episodios de confusión. Por ello, es importante limitar su uso, monitorizarlo en el tiempo y reducir las dosis, siempre que sea posible. Entre las diferentes posibilidades psicofarmacológicas para el insomnio en las personas mayores destacamos:

• Benzodiazepinas. Debido a sus efectos secundarios es preferible el uso, no prolongado, de las benzodiazepinas de vida media más corta, especialmente, el lorazapam a dosis de 0.5 a 1 mg/noche. Dosis bajas de clonazepam (0.25 – 0.5 mg/noche) pueden resultar de utilidad en insomnio asociado a movimientos de piernas inquietas.
• Hipnóticos no benzodiazepínicos. De entre ellos quizás el más utilizado sea el zolpidem a dosis de 5 mg por la noche. Se debe evaluar la posibilidad de inestabilidad de la marcha asociada y, por tanto, el riesgo de caídas en la deambulación durante la noche.
• Antidepresivos como la mianserina o la mirtazapina que, por su acción antihistaminérgica, asocian también un efecto hipnótico. Dosis entre 15 y 30 mg/noche. También, la trazodona, particularmente efectiva para mejorar la calidad del sueño, con escasos efectos secundarios (salvando la hipotensión nocturna), a dosis de 50 hasta 150 mg/noche. Este fármaco está especialmente indicado en pacientes con demencia, polimedicados, con enfermedad respiratoria para evitar las benzodiazepinas, etc.
• Melatonina. Especialmente recomendado por la reducción fisiológica de la misma en las personas adultas mayores Con escasos efectos secundarios. Para su acción hipnótica se recomiendan dosis cercanas o superiores a los 2 mg.
• Otros fármacos. Los antihistamínicos como la doxilamina y la difenhidramina pueden favorecer el sueño, pero sus efectos secundarios de tipo anticolinérgico desaconsejan inicialmente su uso en personas mayores. El clometiazol, un hipnótico derivado de las tiaminas, también ha demostrado eficacia y rapidez de acción, a dosis de 192 y 384 mg/noche. Es útil como alternativa a las benzodiazepinas, con algunos efectos secundarios, como la congestión nasal o la sedación excesiva. Durante los últimos años también ha aumentado el uso de antipsicóticos sedantes como la quetiapina, a dosis de 25–50 mg/noche, especialmente en los pacientes con insomnio que asocian alteraciones confusionales o conductuales durante la noche.

En definitiva, el insomnio subjetivo y objetivo es un síndrome muy prevalente en las personas mayores (alrededor del 50 % de ellas presenta algún tipo de alteración del sueño). Es frecuente el insomnio primario, por los cambios fisiológicos asociados a la edad, pero, también, el insomnio secundario a múltiples patologías, otros fármacos, factores ambientales… Las consecuencias del insomnio en los mayores pueden ser especialmente graves (caídas, alteración de concentración y memoria, malestar diurno…).  El correcto diagnóstico incluye la elaboración de un patrón diario de 24 horas. Respecto al tratamiento, siempre es preferible el inicio con un abordaje conductual y de higiene del sueño, y, si ello no resultara eficaz, pueden utilizarse algunos psicofármacos de diferentes perfiles, con una monitorización adecuada y una reevaluación periódica de resultados y efectos secundarios, buscando las dosis bajas durante el menor tiempo posible.