Un artículo de Carina Cinalli Ramírez,
Psicóloga Vocal Asociación Española Psicogerontología (AEPG)
Miembro grupo de trabajo Promoción del buen trato a las personas mayores
del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid COP

El dolor crónico es una experiencia subjetiva compleja y desagradable que impacta negativamente en la vida de las personas, causando en muchos casos frustración, impotencia, aislamiento, discapacidad, incertidumbre, vacío. Se trata de una experiencia que abarca percepciones, emociones y cogniciones y genera la puesta en marcha de estrategias  de afrontamiento diferentes según variables individuales y contextuales.

Si bien el dolor es una experiencia universal, tiene especial prevalencia en el adulto mayor por estar asociado a enfermedades crónicas que aumentan con la edad. En España el dolor crónico afecta aproximadamente al 18% de la población  y la prevalencia del dolor crónico en mayores de 65 años que viven en comunidad oscila entre el 25-50%, llegando al valor máximo en torno a los 75 años₁.

El dolor crónico se define como aquél que perdura en el tiempo y altera la vida del que lo sufre. Suele tener poca o ninguna relación con el daño tisular. Lejos de tener una función protectora, deteriora la salud y la capacidad funcional generando discapacidad y sufrimiento₂.

Por lo tanto es muy importante que las personas que sufren dolor crónico reciban un tratamiento integral que contemple un abordaje biopsicosoial del mismo. Desde la psicología, la Terapia de Aceptación y  Compromiso cuentan con un creciente apoyo empírico en el tratamiento del dolor crónico, como así también en las intervenciones con adultos mayores_3,4.

La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) ofrece un abordaje contextual funcional del sufrimiento humano. Propone un modelo de flexibilidad psicológica que tiene como objetivo desarrollar un estilo de respuesta abierto, centrado y comprometido ante las dificultades y el sufrimiento que son parte de la vida. Se trata de un modelo de intervención basado en la aceptación que ayuda a las personas a clarificar sus valores y a encontrar una  dirección valiosa a su vida. Diferentes estudios plantean que la ACT aplicada al dolor crónico limita el control que ejerce el dolor en la vida del paciente, incrementa su implicación en actividades valiosas, mejora el funcionamiento cotidiano, y disminuye la discapacidad asociada a las conductas de dolor. También se ha evidenciado una disminución del dolor informado, de síntomas de depresión y ansiedad₅,_6.

La irrupción de una enfermedad que conlleva dolor crónico significa un evento vital de gran impacto en la vida una persona. Requiere un gran esfuerzo adaptativo para gestionar la vida incluyendo la convivencia con la  experiencia de dolor. En muchos casos este proceso de autorregulación no se realiza satisfactoriamente y las personas desarrollan un patrón de respuesta denominado evitación experiencial. Además hay que tener en cuenta que en la población mayor el dolor crónico suele coexistir con otros eventos vitales que son frecuentes en  de esta etapa como la viudez, la jubilación, la necesidad de cuidar a un familiar dependiente, etc.

El dolor genera sensaciones corporales, emociones y pensamientos, muchos de ellos desagradables. En el intento de eliminar el sufrimiento que esto genera, algunas personas ponen en marcha estrategias de evitación. Esto significa que se esfuerzan en suprimir o controlar esos pensamientos, emociones o sensaciones. Es frecuente escuchar al inicio de una intervención comentarios como: “no quiero pensar en lo mal que me siento”, “no puedo seguir sintiendo este dolor”, “tengo que dejar de estar triste” “hasta que no mejore no puedo hacer nada”.  En estos casos lo que sucede es que mientras se establece esta lucha estéril,  más presente se hace el sufrimiento y  la vida pasa a estar controlada por el dolor y los eventos privados asociados.  

La evitación experiencial  es un concepto que utiliza la Terapia de Aceptación de Compromiso para dar cuenta que un funcionamiento basado en la inflexibilidad psicológica que dificulta la modificar la conducta en función de los requerimientos del medio. Cuando la evitación  experiencial limita la vida de una persona estamos en presencia de un trastorno de evitación experiencial₇. Este patrón es habitual en los mayores que padecen dolor crónico.

Es importante tener en cuenta que una persona inmersa en esta dinámica de evitación experiencial no entra en contacto con reforzadores positivos y por lo tanto no puede beneficiarse de las contingencias. Es frecuente observar en  mayores que sufren dolor crónico una restricción de su repertorio conductual  y  un aumento del pensamiento rumiativo. Esto se traduce en una  disminución de realización de actividades agradables, aumento del sedentarismo, disminución de frecuencia e intensidad de relaciones sociales, focalización en el pasado añorado o en el futuro temido, abuso de medicación prescrita (ya sea con el objetivo de aliviar el dolor o no sentir ansiedad), etc.  

Ante esta situación, la ACT propone el desarrollo de la flexibilidad psicológica. Se trata de  un concepto clave en la intervención psicológica que se define como la “capacidad de contactar plenamente con el momento presente y los pensamientos y sentimientos que contiene, sin necesidad de defensa, y dependiendo de la situación, cambiar o persistir en el comportamiento con el objetivo de alcanzar fines valiosos”_8,pp.69. La flexibilidad psicológica se desarrolla a partir de seis procesos interrelacionados: aceptación, defusión cognitiva, yo como contexto, atención flexible al momento presente, conexión con los valores, y compromiso con la acción.

Estos  procesos que se trabajan en la intervención psicológica posibilitan que el paciente que sufre dolor crónico genere un estilo de afrontamiento abierto (aceptando experimentar  las emociones y sensaciones vinculadas al dolor  sin evitar,  juzgar ni enredarse en la literalidad de los pensamientos), centrado (en el momento presente), y comprometido  (dirigiendo su conducta en función de acercase a metas valiosas).

Este estilo de afrontamiento permite aumentar el repertorio conductual, obtener el beneficio de las contingencias, ajustar metas en función de las limitaciones, y mantener el bienestar que genera la conexión con los valores y con una vida con sentido. A través de metáforas, paradojas, ejercicios experienciales, exposición a los eventos privados, etc., el paciente podrá recorrer el camino que va desde la aceptación hasta el compromiso con una vida guiada por valores. El avance en el estudio  y la aplicación del modelo terapéutico  que planta la ACT puede traducirse  en una mejora en la atención del adulto mayor que sufre dolor crónico.

Referencias bibliográficas

[1] Torralba, A. Miquel, J. (2014) Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal”. Revista  Sociedad  Española del  Dolor, 21, 16-22.
[2] Chapma, C y Nakamura, Y. (1999). A passion of the soul: an introduction to pain for consciousness researchers. Conscious Cognitive, 8(4), 391-422.
[3] McCracken, L, y Eccleston, C. (2003). Coping or acceptance: what to do about chronic pain? Pain, 105(1), 197-204.
[4] Ruiz Sánchez, L. , y  Callejón Ruiz, Z. (2014). Terapias conductuales de tercera generación en personas mayores: una revisión de la literatura. Psychology, Society, and Education, 6(2), 113-124.     
[5] Soto, S. , Benerrechea Arando, L., y  Struch, J. (2013). Aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en pacientes con fibromialgia: una experiencia clínica. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace, 106, 54-62.
[6] Quiñones, M., Larrieux, V., Durán, G., y  Madera, J.  (2016). Adaptación cultural del modelo “Acceptance  Commitment  Therapy” para tratamiento de dolor crónico. Revista Puertorriqueña de Psicología, 26(1), 108-120.
[7] Luciano, M. y Hayes, S. (2001). Trastorno de evitación experiencial. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud 1, 109-157.
[8] Wilson, K. y Luciano, M. (2002). Terapia de aceptación y compromiso: Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.