Un artículo de Olga Romero Beiro,
terapeuta ocupacional en Residencia La Bonanova, Máster en dirección y gestión de centros sociosanitarios
y Experto Universitario en Geriatría y Gerontología

Introducción

El deterioro cognitivo es considerado un importante problema de salud a nivel mundial, el cual se ha convertido en una de las principales demandas de atención médica en los adultos mayores.

En España, se resalta que la prevalencia de trastorno depresivo mayor se sitúa entre el 1,0 y 6,0 %, la distimia entre el 3,0 y 20,0 %, los trastornos adaptativos aparecen hasta en el 30,0 % de los ancianos y los trastornos mixtos ansiedad-depresión pueden llegar hasta casi el 13,0 %.

Se concuerda con estos resultados cuando se destaca que la institucionalización en residencias se asocia a factores que favorecen la aparición de cuadros o síntomas depresivos, fundamentalmente por deprivación familiar del adulto mayor, y que pueden dar lugar a un aumento de la prevalencia de este proceso.

El aumento de la esperanza de vida se acompaña de un incremento de la prevalencia de enfermedades asociadas a la edad que requieren de adaptaciones terapeúticas específicas. Aquí es donde tiene gran relevancia la terapia ocupacional, ya que a través de su historia ocupacional no sólo obtenemos información clínica sino que podemos saber su historia de vida: trabajo, gustos, aficiones, inquietudes, historia familiar, etc. Esto nos permite adaptar las actividades y el entorno para lograr un mayor rendimiento a nivel cognitivo y/o participación en las actividades de la vida diaria.

Descripción del deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo se define como un síndrome: “Conjunto de disminuciones de diferentes actitudes intelectuales que pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a distintas causas patogénicas que incluyen, además de las de naturaleza orgánica, otras de tipo social” (Esteve y Collado, 2013). Aunque la definición más destacada es la que lo define como una alteración de la función cognitiva que es insuficiente para constituir una demencia (Esteve y Collado, 2013; Gómez, 2005; Escobar y Ramos, 2012).

En los últimos años, el término deterioro cognitivo leve (DCL), que se define como un estado de transición entre el envejecimiento normal y la demencia, es decir, constituye una especie de frontera entre el funcionamiento cognitivo normal y la demencia. En este estado, la persona presenta un declive cognitivo apreciable, pero insuficiente como para impedir su funcionalidad (Esteve y Collado, 2013).

Este concepto hace referencia a uno de los momentos del continuum cognitivo, que tiene su inicio en la mente sana con un cerebro sano, continúa a un estado de mente sana sobre un cerebro en riesgo (las funciones superiores están desviadas de la normalidad pero no son las de una persona enferma), y pasa a otro de mente sana sobre un cerebro ya enfermo (mayor probabilidad de progresar hacia la demencia).

En el momento siguiente, la mente empieza a deteriorarse (aquí nos encontraríamos antes del deterioro cognitivo leve), y el proceso culmina en los estados definidos de demencia ligera, moderada y severa. Según la función que se vea afectada, se diferencian tres tipos de DCL:

• El DCL amnésico, que afecta a la memoria
• El DCL de múltiple dominio, que afecta a múltiples funciones cognitivas
• El DCL no amnésico, que afecta a otras funciones, pero no afecta a la memoria

Esta diferenciación del DCL se hace con la intención de ampliar el concepto y detectar en fases tempranas las demencias documentadas. Visto así, la demencia y el deterioro cognitivo constituyen diferentes fases o momentos de un mismo proceso (Díaz y Sosa, 2010; Escobar y Ramos 2012; Estevey Collado, 2013; Gómez, 2005; Samper et al, 2011).

Instrumentos de detección en terapia ocupacional para el deterioro cognitivo

La terapia ocupacional tiene como objetivo la mayor participación de la persona en las actividades de la vida diaria: básicas, instrumentales o avanzadas. A través de escalas de valoración estandarizadas, la entrevista y la observación, recogemos una serie de datos sobre nuestros usuarios para poder diseñar un plan personalizado que nos de los mejores resultados.

El índice de Barthel nos permite saber el grado de autonomía en las actividades básicas de autocuidado (comer, vestirse, lavarse, etc.) y si observación durante las tareas nos permite identificar adaptaciones para mejorar dicha participación o prevenir riesgos.
Por ejemplo, un de nuestros residentes tiene dificultad para enjabonarse de pie o supone un riesgo de caída para él. Al detectarlo podemos optar por una silla de ducha graduada a su altura, un antideslizante en spray para el baño, un regulador de la altura del monomando de la ducha. Si el problema fuese que no es capaz de regular la temperatura sólo por su deterioro se puede poner un fijador para evitar que se pueda quemar o le salga fría y pueda continuar haciendo la actividad con seguridad.

Indice de Lawton y Brody, esta escala evalúa las actividades instrumentales: lavar la ropa, coger un medio de transporte, etc. Igual que ocurre en la anterior desde terapia según la necesidad de nuestros usuarios podemos adaptar o entrenar dichas tareas para que se puedan continuar realizando.
Por ejemplo, una persona que por su deterioro no participa en la actividad de preparar la comida porque ha tenido accidentes que han supuesto un riesgo para su integridad física pero que la persona valora y añora se puede incluir en un plan de supervisión del cuidador y no dejar por completo algo que para ella o él es significativo; aprovechar la tecnología para a través de un robot de cocina y supervisión, siempre que sea necesaria, en la que le indican los pasos, ingredientes, cantidades, tiempo y que no existen elementos de riesgo para su integridad física.

Mini-examen cognoscitivo, se trata de un cribaje de demencias y útil para su seguimiento, esto nos permite tener información de las áreas y por tanto componentes de desempeño que se deben trabajar para mejorar o mantener el estado funcional de la persona. Si se debe trabajar el cálculo aprovechando el momento de la compra, la orientación para evitar y prevenir el aislamiento, etc.

El test de depresión Yesavage, ya que este factor está íntimamente relacionado con el deterioro cognitivo. Identificar factores como la necesidad de escucha, relaciones, etc. Hace dos días, 29/11/22, un artículo en la vanguardia nos alertaba de que la mitad de ancianos con teleasistencia llaman para hablar “un ratito”; el nivel de soledad que tenemos para nuestros mayores hoy en día sólo favorece un mayor aumento del deterioro cognitivo y por tanto funcionalidad/autonomía. Desde terapia ocupacional, al identificar estas señales se interviene o mediante sesiones grupales o individuales que buscan ese nexo de confianza para poder revertir este sentimiento de soledad y aislamiento al que lleva.

Escala de recursos sociales. OARS. Esta escala valora la red social de la persona y unida a la anterior permite la prevención.

Entrevista sobre la carga del cuidador (Zarit). Esta escala como las anteriores es muy importante, porque para cuidar de un familiar o persona mayor con detrioro cognitivo es necasio saber su estado emocional y de salud para que pueda hacer una buena intervención y prevenir el burnout.
Un ejemplo desde la intervención en terapia ocupacional, es dotarlo de herramientas, indicar como colocar la camiseta para que la persona con apraxia pueda hacerlo sólo, los tiempos, cómo realizarlo, describimos cada detalle para que a ambas personas les resulte lo más agradable posible.

Pondré un ejemplo para que pueda quedar más claro. Un residente con agresividad durante la higiene y el vestido, deterioro cognitivo grave GDS 7, el residente tiene las capacidades verbales afectadas, esto genera una mayor agresividad ya que no puede expresar aquello que le agita verbalmente pero observando la actividad sus gestos y la mirada se entiende cuáles son los momentos de alteración.

El cuidador acude con miedo a la estancia por la agresividad, procura hacerlo todo rápido lo que hace que sea muy brusca la sensación para el residente que responde con agresividad. Así ninguno de los dos está bien. Le realizo la actividad dando las siguientes pautas: Primero tener todo preparado, parece obvio pero no era así y las idas y venidas eran picos de violencia hacia el auxiliar. El agua tibia ya que este señor se detecta que un poco caliente le resulta desagradable y le altera, las esponjas en dirección del vello no a contrapelo ya que de la otra manera, en círculos le estimulaba reacciones no deseadas, al igual que el secado. La cara lo último y sentado una vez hecha la higiene y parte del vestido.

El residente tumbado se sentía vulnerable y en cuanto iba a afeitarlo o limpiarle la cara comenzaba una agresividad muy fuerte hacia el cuidador. Al igual que la higiene de cara el vestido de la parte superior en la silla de ruedas por el mismo motivo. El pañal, pantalones y calzado en la cama.

Para dar seguridad a ambos se le proporciona una almohada que abrace en los giros ya que su propiocepción está alterada y esta inseguridad gravitacional en el movimiento provocaba diversos arañazos y gritos, con la almohada en su pecho esto deja de pasar y esa seguridad permite hacerle la tarea adecuadamente. En el vestido de la parte superior se consigue que el residente participe siendo él quién pasa los brazos.

Poder realizar esta tarea cotidiana sin gritos, arañazos y todo tipo de agresividad para el residente es un alivio pero de la misma manera para el cuidador. Por eso es tan importante la observación de las actividades y la escucha al cuidador en todos los casos pero en deterioro cognitivo aún más. A veces, son cosas tan sencillas como que la ropa que llevan les ha quedado pequeña y el forzar colocársela genera la aptitud agresiva.

Existen más herramientas que las nombradas para perfilar la actuación desde terapia ocupacional que se emplean según la necesidad de cada persona.

Programas de intervención en terapia ocupacional en el deterioro cognitivo

Existen artículos sobre la eficacia de la terapia ocupacional y los tratamientos no farmacológicosen el deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer, así como de la prevención, el uso de las nuevas tecnologías y la actividad física.

En estos últimos se llega a la conclusión de que se puede observar que los programas de rehabilitación cognitiva en los que se hace uso de las nuevas tecnologías son bastante beneficiosos y obtienen resultados prometedores en comparación con los programas de intervención cognitiva tradicionales. Por ello cabe dotar a las instituciones de materiales que nos permitan una mayor eficacia, renovación y adaptación de nuestras herramientas de trabajo.

La evidencia obtenida demuestra la eficacia y efectividad de la terapia ocupacional en el retraso de la progresión de las distintas disfunciones, especialmente cuando se utilizan programas estructurados de terapia ocupacional domiciliaria. Estos programas deben incluir ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, estimulación cognitiva y sensorial y entrenamiento de memoria basado en el aprendizaje sin errores, habiéndose demostrado beneficios en el desempeño de actividades de la vida diaria, en el funcionamiento cognitivo y en el emocional.

Destaca la importancia de la intervención combinada e individualizada a nivel domiciliario y de la educación del cuidador. Finalmente, se destaca la necesidad de más estudios sobre la efectividad de la estimulación sensorial a largo plazo.

En mi residencia trabajo el deterioro cognitivo a través de diferentes programas:

• Entrenamiento y adaptación de la higiene, transferencias, vestido y alimentación.

El programa está dirigido a aquellos usuarios que, por causas de salud, ven interrumpida la realización o participación en las AVDs y se requiere un entrenamiento de las mismas y/o la adaptación del entorno y/o los materiales para que puedan tener el mayor grado de autonomía y participación posible.

La terapeuta ocupacional identifica como la persona mayor coge y usa los objetos con dicho fin: cómo se enjabona, cómo se aclara y cómo se seca las partes del cuerpo. También observará cómo mantiene la posición durante el baño o ducha y la realización de transferencias a cada una de las superficies que sean necesarias (bañera, ducha, bidé).

La terapeuta ocupacional puede ayudar a la persona mayor a seleccionar correctamente los objetos y materiales que debe utilizar (tales como gel, champú, esponja, mango de la ducha, etc.), teniendo en cuenta los hábitos previos del paciente. Así mismo, puede dotar de destrezas mediante el uso de estrategias y la propuesta de otros dispositivos externos para la independencia durante el baño o la ducha.

Tras esta observación in situ, el TO puede ayudar, mediante la colocación de una silla graduable en altura en el baño para un correcto mantenimiento de la postura y evitar caídas. Le recomendaría dicho dispositivo y le entrenaría en la correcta utilización y colocación. También puede proponer la colocación de baldas situadas en espacios concretos dentro de su alcance para la colocación de los diferentes materiales: gel, champú, esponja, etc.

Otra intervención del TO va dirigida a la enseñanza de estrategias durante varias sesiones para que aprenda a secarse y enjabonarse la espalda y los pies con una ayuda técnica. Le informa además de las posturas corporales con más riesgo con el objetivo de prevenir accidentes o caídas. Esta intervención fomenta la independencia en el baño, no necesitando la ayuda y/o presencia de otra persona. Y, además, previene posibles complicaciones, como posibles resbalones y caídas. La actividad de higiene personal y aseo es complementaria a la actividad de baño.

Prescribir utensilios adaptados como cepillos con mango engrosado o pinzas largas para cortar las uñas, también forma parte de la intervención ocupacional para incrementar el grado de autonomía y buen desempeño en estas actividades.

Estructurar temporalmente las actividades que tiene que realizar a lo largo del día para integrar las veces que tiene que ir al baño según la técnica de entrenamiento vesical elegida por el equipo de enfermería.

En el departamento de terapia ocupacional se valora la existencia de limitaciones en los componentes neuromuscular y cognitivo que puedan dificultar una correcta higiene del inodoro. Posteriormente a esta exploración, la intervención ocupacional se basará fundamentalmente en el entrenamiento funcional para el mantenimiento del equilibrio y la transferencia al váter, alcanzar la amplitud articular suficiente para el manejo de objetos y limpieza higiénica y la práctica motriz en el manejo de colostomías y catéteres si fuera necesaria.

En el vestido entraría la capacidad para seleccionar la ropa y los accesorios apropiados para el momento del día en el que se encuentra, el clima y la ocasión. Incluye también que la persona mayor seleccione su ropa, realice la acción de vestirse y desvestirse de manera secuencial, se abroche y ajuste la ropa y zapatos y se ponga o quite los dispositivos personales, prótesis u ortesis. Se valora qué componentes (sensoriomotores, cognitivos o ambientales) de procesamiento y comunicativos se encuentran afectados en el paciente y le impiden realizar con éxito la actividad del vestido.

Es necesario, tras una exploración adecuada, una intervención correcta para recuperar los componentes afectados, ya sean sensoriomotores (coordinación, fuerza muscular, sensibilidad y rango articular, entre otros). Le enseña diferentes estrategias para que pueda vestirse y desvestirse realizando un cambio de dominancia y entrenando nuevas técnicas.

También se adaptan las prendas de vestir, sustituyendo los botones por corchetes y velcros. Se ofrece la utilización de algunas ayudas técnicas para el vestido y, posteriormente, se le enseña cómo usarlas: calzadores largos, abrochabotones, dispositivo para las medias, etc. Por último, se asegura de que es capaz de percibir los riesgos y adoptar la posición correcta para no perder el equilibro.

En la alimentación, si requiere cubiertos adaptados, tapete antideslizante, pajita antirreflujo, etc.

Este programa es individual, ya que las estrategias dependen del deterioro cognitivo de cada persona, en el apartado de instrumentos de valoración se han ejemplificado algunos casos. Podemos emplear desde pictogramas para identificar y recordar donde tienen sus prendas de vestir o que actividad les toca, estrategias de vestido para apraxia o hasta recordatorios móviles de acudir a terapias, comida, etc.

• Órtesis

Dirigido a los usuarios y las usuarias de nuestro centro que requieren de una férula de posicionamiento para evitar deformidades o agravamiento de secuelas de su enfermedad. La mayoría son férulas seriadas o de posicionamiento, que reducen el dolor tanto pasivamente como en la higiene de estas estructuras y previenen el acortamiento muscular y lo que ello supone, a través de la confección con termoplástico de las mismas de manera individual.

Esto permite que la persona afectada por su deterioro cognitivo haga un buen cuidado de un miembro afecto y este dolor no interfiera en las actividades y su estado de salud requiriendo de medicación para el dolor que pueda mermar aún más sus capacidades cognitivas, entre otros.

• Economía articular

Dirigido a usuarios que presenten patologías crónicas de extremidad superior, especialmente mano. Se educa en ejercicios de mantenimiento y prevención. Así como estrategias para evitar sobrecargas o productos de apoyo que faciliten el seguir realizando tareas significativas para las personas.

Ejercicios para la rigidez matutina, colocación de los elementos según su uso y peso, engrosar agarres como la llave de la puerta, el mango del peine, uso de dosificadores, etc.

Esto es necesario en las primeras fases del deterioro puesto que normalmente la persona mayor no sólo presenta deterioro cognitivo sino que previo puede padecer artrosis, u otras patologías que sin esta actividad se fomentaría el paulatino descenso en su participación de actividades que agrava el cuadro cognitivo por desuso de los componentes cognitivos que hay en la misma.

• Entrenamiento funcional

A través de actividades propositivas, es decir, que tienen un significado para la persona y que la repetición de las mismas mejora aspectos de su participación.

En sala se trabajan componentes del desempeño tales como: los rangos articulares necesarios para el vestido, coordinación fina para vestido o la alimentación, bipedestación para transferencias, equilibrio, etc.

Con tareas y actividades como ensamblaje de tornillos, enhebrar objetos de diferentes tamaños, escritura de palabras en bipedestación, transporte de objetos, manipulación de materiales, etc., donde se gradúa la tarea a través de la postura (en bipedestación o en sedestación), los alcances, el tamaño o número de piezas, la complejidad de la actividad y el peso y/o el tiempo, entre otros.

Todo ello requiere de una carga cognitiva desde la atención sostenida, diferenciar formas, colores, objetos y usos, memoria, etc.

• Sillas de ruedas y material ortoprotésico

Se evalúa la necesidad del material de forma individual, se asesora dentro de las necesidades y capacidades del individuo y en caso de requerir de entrenamiento, se lleva a cabo un entrenamiento con el usuario.

La TO valora la capacidad de la persona mayor para mantener una postura determinada, la habilidad para cambiar esta postura hacia otra deseada, la capacidad manipulativa, la coordinación, la orientación o la talla y las medidas del usuario o usuaria. Todo ello es imprescindible para la elección de la silla, cojín antiescaras, silla eléctrica u otros productos ortopédicos.

Con ello se determina el tipo de cojín, de aire, viscoelástico, etc., en función de la capacidad de moverse y del tiempo en la silla; si la silla debe ser autopropulsable, de doble aro para las personas que sólo tiene un lado funcional, de rueda pequeña en caso de no tener capacidades cognitivas para el manejo o que sea un riesgo para el o la residente o los demás usuarios y usuarias; el tipo de respaldo; de monomando o joystick de la silla eléctrica o si la silla debe ser basculante o reclinable, etc.

Este programa corresponde tanto a la fase de prevención como de mantenimiento, si una persona no se puede desplazar, no interactúa y se produce un aislamiento social le repercute cognitivamente y en su estado emocional. En estados más avanzados es importantísimo para la calidad de vida que nuestros usuarios que tengan un buen confort. Esto a su vez repercute en el cuidador, facilitando cuidados y desplazamientos.

• Estimulación cognitiva

Se lleva a cabo en la sala, en un entorno sin ruidos, con perfiles similares y se trabajan tareas como la atención, la memoria o las funciones ejecutivas que permiten al usuario o usuaria mantener su nivel funcional y de interacción social el mayor tiempo posible. Esta actividad se realiza a través de grupos donde se crean vínculos de amistad y compañerismo, tan necesarios en esta vida y más en ámbito residencial. Aprovechamos para trabajar la expresión, la creatividad, el lenguaje o el cálculo.

• Programa psicomotricidad

Debido a las muy diversas posibilidades que da el trabajo psicomotriz, hace que éste se pueda aplicar en sujetos con deterioro cognitivo leve o avanzado. La psicomotricidad, desempeña un papel fundamental en el desarrollo armónico de la personalidad.

Desde el departamento de terapia ocupacional se trabaja a través de la psicomotricidad aspectos como:

• La orientación en tiempo y espacio. Se trabajan estas capacidades situando cronológicamente en el tiempo diferentes hechos o situaciones vividas por los propios participantes, días festivos, eventos, etc.
• Habilidades físicas: equilibrio, fuerza, flexibilidad y coordinación. Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento producen cambios en órganos y sistemas que afectan a la estática y al control postural del sujeto. Se pretende, por tanto, trabajar las diferentes habilidades con el objetivo de mantenerlas lo mejor posible.
• Habilidades cognitivas: atención, memoria y gnosias. Se interviene en la atención porque el usuario debe seleccionar y concentrarse en los diferentes estímulos que recibe; en la memoria (codificación, almacenamiento y recuperación de la información) porque se trabajan la memoria sensorial, la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo; y en las gnosias o capacidad de reconocer información que ha sido previamente aprendida a través de nuestros sentidos.

Los objetivos del trabajo de psicomotricidad son: 

• Prevenir caídas, ya que son una de las principales causas de lesión grave, de deterioro de la calidad de vida, del aumento de la dependencia e incluso, de mortalidad.  
• Mejorar el estado físico, mediante una actividad física que incluya movimientos articulares, fuerza muscular, flexibilidad, equilibrio y coordinación. 
• Mejora de los estados cognitivo, emocional y social de nuestros usuarios y usuarias mediante el trabajo de las habilidades cognitivas y con el desarrollo de la actividad en un ambiente grupal en el que tienen que interactuar unos con otros.

Como se ha mencionado antes, existe evidencia científica sobre que el ejercicio físico mejora las capacidades cognitivas de nuestros mayores, resaltar que  la  actividad  física aeróbica es la que más efectos positivos ha registrado, pues la actividad física afecta directamente en la estructura y el funcionamiento de nuestro cerebro; por el incremento de la irrigación sanguínea del cerebro, mejora la utilización de oxígeno y de glucosa, además, al someterse a un esfuerzo mental de este tipo, conocido como carga cognitiva puede aumentar la neuroplasticidad.

Conclusiones

La historia de vida es fundamental para dar la mejor respuesta a las necesidades de nuestros usuarios, nos permite adaptar la actividad a la persona y graduarla en función del estadio de la enfermedad o contexto que le rodea, lo que permite la mayor participación en las actividades de la vida diaria y una mayor respuesta a los tratamientos.

La observación y el asesoramiento por parte de un terapeuta ocupacional a los cuidadores son fundamentales para unos buenos cuidados y la calidad de los mismos, además de prevenir el burnout del familiar y/o cuidador.

Así mismo, recalcar la importancia del ejercicio físico, la pérdida de identidad sino adaptamos las tareas a sus capacidades, fomentar el uso de nuevas tecnologías y evitar el aislamiento social.

Recordar que estamos aquí por el camino que hicieron ellos antes que nosotros, sólo por eso ya se merecen unos cuidados de calidad.

Vivimos en una sociedad cambiante, con muchas exigencias, prisas y pocos recursos para lo verdaderamente importante. Tal vez si cada uno de nosotros paramos cuando tenemos un usuario delante y observamos su ritmo, su mirada y conocemos su historia, le daremos la mejor respuesta.

Bibliografía:

MATILLA-MORA, Rosa, et al. Eficacia de la terapia ocupacional y otras terapias no farmacológicas en el deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer. Revista española de geriatría y gerontología, 2016, vol. 51, no 6, p. 349-356.

RODRÍGUEZ MARTÍNEZ, María del Carmen, et al. Aplicación de nuevas tecnologías en personas mayores con trastorno cognitivo leve-moderado desde la Terapia Ocupacional. Innoeduca: international journal of technology and educational innovation, 2017.

OROZCO, Zurisadai Colunga, et al. Terapia ocupacional en el adulto mayor como estrategia para prevenir el deterioro cognitivo. CuidArte, 2021, vol. 3, no 6, p. 26-41.

CASTRO-JIMÉNEZ, Laura Elizabet; GALVIS-FAJARDO, Carlos Arturo. Efecto de la actividad física sobre el deterioro cognitivo y la demencia. Revista cubana de salud pública, 2018, vol. 44, p. e979.

VALDÉS KM, GONZÁLEZ CJA, SALISU AM. Prevalencia de depresión y factores de riesgo asociados a deterioro cognitivo en adultos mayores. Rev Cubana Med Gen Integr. 2017;33(4):1-15.