Un artículo de Jorge Moreno Molina,
fisioterapeuta en la residencia de personas mayores “San Pedro” – Asociación “Edad Dorada” Mensajeros de la Paz-Murcia

En las últimas décadas se han propuesto diversas definiciones sobre el concepto de fragilidad, siendo la más reciente la ofrecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y  utilizada por la acción conjunta ADVANTAGE que considera la fragilidad como: “el deterioro progresivo relacionado con la edad de los sistemas fisiológicos que provoca una disminución de las reservas de la capacidad intrínseca, lo que confiere una mayor vulnerabilidad a los factores de estrés y aumenta el riesgo de una serie de resultados sanitarios adversos” (Rodríguez Mañas et al., 2018; Roller-Wirnsberger et al., 2020) entre estos resultados se encuentran las caídas, hospitalización, peor recuperación tras procesos patológicos, institucionalización y muerte (Martínez-Reig et al., 2016).

Los datos sobre la prevalencia de la fragilidad en España varían según los instrumentos de medida empleados y el ámbito de estudio. O’Caoimh et al., (2018) determinaron una prevalencia del 12% en adultos mayores que viven en la comunidad y el 45% de los mayores que viven en ámbitos no comunitarios.

Siendo mayor la prevalencia en mujeres y aumentando de forma significativa con la edad, este hecho unido al envejecimiento de la población a nivel mundial conlleva el consiguiente aumento del gasto sanitario. En este sentido y según las cifras ofrecidas por el estudio FRADEA se estima un coste de 2500 € anuales por cada persona frágil (García-Nogueras et al., 2017).

Además de su elevada prevalencia entre los adultos mayores, su relevancia clínica radica en que es un estado previo a la discapacidad pero con la característica de que es potencialmente reversible y prevenible con un adecuado manejo. 

La fisiopatología subyacente al proceso de fragilidad es plurietiológica, entre los diversos factores que influyen en el ciclo de fragilidad (que no son conocidos en su totalidad) destacan los factores genéticos, disfunción neuroendocrina, alteración del sistema inmunitario y aumento de la inflamación crónica (Heppner et al., 2010; Puts et al., 2005). Además, la fragilidad se encuentra relacionada con la sarcopenia y la malnutrición (Kojima, 2017).

La fragilidad presenta características para ser considerada un síndrome geriátrico ya que está relacionada con el proceso de envejecimiento, no es una patología, tiene múltiples factores etiopatogénicos, su diagnóstico se realiza mediante manifestaciones clínicas y precisa de un abordaje multidimensional (Costa-Benito & Martín-Lesende, 2022).

En la actualidad no existe consenso sobre las recomendaciones poblacionales de detección y categorización de la fragilidad o su periodicidad ni sobre las herramientas a emplear,  se han descrito más de cincuenta (Faller et al., 2019). La evaluación de la fragilidad presentaría una doble utilidad, por un lado identificando personas en riesgo para implementar medidas preventivas y por otro establecer el diagnóstico situacional (determinar el grado de fragilidad) de gran utilidad en la toma de decisiones asistenciales.

Si bien con el grado de evidencia actual no se apoya por parte de las instituciones el cribado para toda la población, si se recomienda en personas mayores con problemas de salud o síndromes geriátricos. (Amblàs-Novellas et al., 2024). El documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor del año 2013, recomienda realizar el cribado de fragilidad a mayores de 70 años con una puntuación en el test de Barthel mayor o igual a 90.

Se han propuesto 2 modelos conceptuales para describir la fragilidad, siendo ambos útiles para objetivos distintos y con alta sensibilidad (Cristofori et al., 2023). 

El primer modelo fue descrito por Linda Fried y representa el enfoque clásico y sindrómico de la fragilidad. Desde un punto de vista físico considera la fragilidad como un síndrome geriátrico previo a la discapacidad y dependencia. En base a este modelo fenotípico considera para determinar  la fragilidad los siguientes criterios:

• Pérdida de peso no intencionada (mayor a 4,5 kg o 5% del peso)
• Velocidad de la marcha lenta
• Disminución de la fuerza de prensión
• Bajos niveles de actividad física (según el Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire)
• Cansancio/Fatiga según la escala CES-D

De este modo y según este modelo se clasifican como robustos a las personas que no presentan ningún criterio, pre frágiles a las personas que presentan 1 o 2 criterios y frágiles los que presentan al menos 3 criterios (Fried et al., 2001).

El otro modelo fue definido por Rockwood, es multidimensional y considera la fragilidad como un acúmulo de déficits y un proceso dinámico, un continuum desde la robustez hasta la dependencia total en situaciones de últimos días de vida (Mitnitski, Mogilner, & Rockwood, 2001). En base a estos modelos se han desarrollado distintos instrumentos para la identificación de este síndrome geriátrico, que se pueden clasificar en (Amblàs-Novellas et al., 2024):

• Cuestionarios auto-reportados
  Como el cuestionario FRAIL, que valora con 5 preguntas la Fatiga, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso, existiendo otra versión que se adapta a la características del ámbito residencial denominada FRAIL-NH (Martínez-Velilla et al., 2017).
  
  
• Cuestionarios administrados por los profesionales
  Como la Gérontopole Frailty Screening Tool que incluye cuestiones relacionadas con pérdida de peso no intencionada, fatiga, movilidad, marcha lenta, vivir solo y problemas de memoria.
  
  
• Pruebas de desempeño o ejecución física
  Entre las que destacan el test SPPB que consta de 3 mediciones como son el equilibrio, la velocidad de la marcha y la fuerza de los miembros inferiores (Guralnik et al., 1994).  Es uno de los test de cribado propuestos en el Documento de Consenso sobre fragilidad y caídas en personas mayores. Otro test empleado es el Timed up and go que mide el tiempo que la persona tarda en levantarse de una silla recorrer una distancia de 3 metros y volver a sentarse.
  Otra de las pruebas más citadas y empleadas por su sencillez es la velocidad de la marcha que se ha descrito en diferentes distancias siendo los 4 metros los más recomendados.  

Estos instrumentos son utilizados para el cribado poblacional. Para el diagnóstico situacional suelen emplearse los relacionados con el acúmulo de déficits como Clinical Frailty Scale o la escala de fragilidad de Edmonton, la propia Valoración Geriátrica Integral (VGI) y los índices de fragilidad (Amblàs-Novellas et al., 2024).

Estos últimos comparten su carácter multidimensional con la VGI, existen múltiples publicados siendo uno de los más destacados el Índice frágil-VIG, que valora 25 déficits que ha demostrado ser sencillo, de rápida ejecución y con buena capacidad descriptiva permitiendo establecer objetivos asistenciales y la intensidad terapéutica (Amblàs-Novellas et al., 2018).

Una vez identificada a la persona mayor frágil es necesario realizar un abordaje integrado,  interdisciplinar y multidimensional en el que se coordine la atención primaria con servicios sociales, hospitalarios y cuidados intermedios. Esta estrategia de abordaje de las necesidades específicas de las personas en riesgo de fragilidad o frágiles son denominados cuidados integrales (Integrated Care for Older People [ICOPE]) por la OMS.

Diversas intervenciones han sido descritas para revertir el proceso de fragilidad como son la Valoración Geriátrica Integral (VGI), las medidas nutricionales y la revisión y adecuación de la medicación. Si bien la intervención que se encuentra sustentada con mayor evidencia científica como línea terapéutica para el abordaje del síndrome de fragilidad es el ejercicio físico.

Aunque en ocasiones se utilizan como sinónimos, ejercicio físico y actividad física son conceptos diferentes, siendo la actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resulta en un gasto de energía superior al gasto en reposo y el ejercicio físico es un tipo la actividad física planificada, estructurada y repetitiva, y que tiene como objetivo la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la condición física (Caspersen et al., 1985).

Por su parte, el ejercicio terapéutico es la prescripción de un programa que involucre al individuo en la tarea voluntaria de realizar una contracción muscular y/o movimiento corporal con el objetivo de aliviar los síntomas, mejorar la función, o mejorar, mantener o frenar el deterioro de la salud (Taylor et al., 2007). El ejercicio terapéutico debe ser una herramienta esencial para los fisioterapeutas cuando se trabaja con mayores frágiles (Ars et al., 2024).

Tras realizar la evaluación previa que descarte la presencia de patologías graves que contraindiquen la práctica de ejercicio, la prescripción en las personas mayores frágiles suele realizarse empleando el método FITT en el que se describe la Frecuencia, la Intensidad, el Tiempo y el Tipo de ejercicio (American College of Sports Medicine [ACSM], 2020).

La prescripción debe realizarse en base a unos objetivos, de manera individualizada y controlada, considerando además de la dosis-respuesta, las adaptaciones específicas (Izquierdo et al., 2021). Se pueden utilizar estrategias de co-creación y co-diseño para mejorar la adherencia (Ars et al., 2024), las sesiones deben tener un periodo de calentamiento, seguido del entrenamiento con ejercicios y para finalizar un periodo de enfriamiento. 

En relación al ejercicio existen diversas modalidades, el ejercicio aeróbico que es de carácter rítmico implicando la acción de los grandes grupos musculares y que incrementa la frecuencia cardiaca y el gasto energético (por ejemplo, andar, bailar, ciclismo o natación) (Wilmore y Costill, 2007), a su vez el ejercicio de fuerza aquel en el que cada esfuerzo se realiza contra una fuerza opuesta con el fin de aumentar la fuerza muscular, la potencia y/o la resistencia muscular (por ejemplo, levantamiento de pesas, mancuernas, el propio peso corporal) (Cornelissen y Smart, 2013).

Por su parte el ejercicio multicomponente es aquel que incluye ejercicios de fuerza, aeróbicos y de equilibrio y flexibilidad, existe una sólida evidencia científica sobre los efectos beneficiosos del ejercicio multicomponente en el abordaje de la fragilidad y la prevención de caídas en las personas mayores  (Cadore et al., 2014; Casas-Herrero et al., 2015; Viladrosa et al., 2017). De manera similar otros autores han descrito beneficios del ejercicio multicomponente al compararlo de manera aislada con el ejercicio de fuerza (Daniels et al, 2008).

Existen una serie de consideraciones generales a tener en cuenta para adaptar la prescripción de ejercicio terapéutico multicomponente a los adultos mayores frágiles. En personas con alto grado de fragilidad y desacondicionadas se recomienda comenzar con el trabajo de fuerza y equilibrio en las primeras semanas para seguidamente según las adaptaciones inducidas por el ejercicio iniciar el trabajo aeróbico combinado con la fuerza y el equilibrio (Ars et al., 2024). En las sesiones de ejercicio multicomponente se recomienda comenzar con la capacidad con la que se pretenda trabajar en la sesión.

En relación al ejercicio aeróbico se recomienda que los adultos mayores frágiles inicien los programas con una duración entre 5 y 10 minutos para ir progresando (Izquierdo et al., 2021), siendo caminar la manera más simple para realizar ejercicio aeróbico en población frágil (Angulo et al, 2020).

Para el ejercicio de fuerza, al inicio de los programa, parámetros como el número de series y repeticiones no parecen ser determinantes en la consecución de resultados. Es importante que los ejercicios de fuerza se encuentren orientados a la funcionalidad que permitan desempeñar las actividades básicas de la vida diaria con autonomía (Ars et al., 2024). 

Por lo que podemos concluir que la prescripción de ejercicio terapéutico en adultos mayores frágiles, adaptada a las necesidades individuales y teniendo en cuenta las características de esta población, supone una herramienta segura y eficaz para el abordaje del síndrome de fragilidad.

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