Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la segunda causa de infección más frecuente en los ancianos, y la principal causa de bacteriemia. El uso frecuente de diferentes antibióticos (AB) ha producido un daño colateral ecológico en la población, modificando la flora colónica e incrementando la tasa de resistencias y seleccionando cepas de bacterias multiresistentes, especialmente con el uso de quinolonas y cefalosporinas.
El paciente anciano institucionalizado con criterios de fragilidad que presenta hospitalizaciones ocasionales y que ha sido tratado con AB los últimos tres meses constituye un reservorio de bacterias con resistencias de amplio espectro (BLEA) y de desarrollo de Clostridium difficile o de estafilococos resistentes a meticilina (SARM).
A finales del 2013 se desarrolló de forma multidisciplinar, y dirigida por la Sociedad Española de Urología, la Guía de Práctica Clínica sobre cistitis no complicadas, con el objetivo de reducir la variabilidad clínica.*
Deben conocerse los cambios propios del envejecimiento en ambos sexos, ya que en el anciano la presencia frecuente de patología urológica (nefrolitiasis, pielonefritis crónica, abscesos, neoplasias) previa puede condicionar el tratamiento al ser ITU complicadas.
La presencia de microorganismos en la orina, sin presencia de clínica se conoce como bacteriuria asintomática, en pacientes mayores de 70 años puede llegar a un 15%, que se incrementa a un 30-40% en personas hospitalizadas o institucionalizadas, no estando indicado su tratamiento por incrementar la tasa de resistencias a AB sin efectividad alguna. El microrganismo responsable de ITU es E. Coli y en pacientes con patología urológica enterobacterias y enterococo spp.
A la hora de analizar la resistencia a los AB para seleccionar aquellos más convenientes, existe un sesgo relevante al obtenerse datos microbiológicos principalmente de aquellos pacientes con ITU recurrentes, fracasos terapéuticos previos o altas tasas de resistencias, que pueden no ser reflejo de la flora de pacientes no complicados.
Las pautas de tratamiento de 5 días son de similar eficacia que de 7 días en caso de utilización de betalactámicos, el uso de fosfomicina puede administrarse cada 72 horas dada su vida media y las CMI garantizan una duración de tratamiento durante 10 días. Suele ser recomendable obtener un urocultivo previo al inicio del tratamiento, sin ser necesarios urocultivos postratamiento de control.
Las recurrencias de las ITU pueden deberse a reinfecciones, si es por microorganismos diferentes o por recidiva cuando es el mismo. En caso de existir menos de 3 ITU al año se debe realizar un tratamiento aislado del mismo, si son más de 3 ITU al año puede considerarse administrar una pauta profiláctica durante 6 a 12 meses (iniciarlo tras confirmar la erradicación del microorganismo causante), y en caso de reaparecer prolongarla más en el tiempo, aunque no existen ensayos clínicos propios en ancianos.
En cuanto a los tratamientos se recomienda fosfomicina 3 gramos cada 10 días, cotrimoxazol 40/200 mg, debiendo evitar en el anciano el uso de furantoina por los efectos indeseables hepáticos y pulmonares. En la mujer menopausica se puede plantear tratamiento con estrógenos tópicos o arándanos.
En el paciente geriátrico con problemas de comunicación (demencia, secuelas de ACV) y siendo habitual la presentación atípica de la enfermedad, hace que frecuentemente la ITU se comporta como un cajón de sastre de muchas patologías, como en el estudio de un delirium o síndromes febriles inespecíficos, donde la presencia de un urocultivo significativo puede indicar una bacteriuria asintomática.
Para ello en el año 2005 el grupo de Loeb estableció unos criterios para la solicitud de urocultivos (tabla 2), con el objetivo de reducir un uso inadecuado de antimicrobianos. Debe tenerse especial sensibilidad ante presencia de taquipnea, taquicardia, hipotensión que pueden indicar la presencia de una sepsis urinaria con una alta mortalidad. El trabajo multidisciplinar con los servicios de enfermedades infecciosas, microbiología, medicina preventiva permite conocer el espectro AB más adecuado y trabajar conjuntamente.