Un artículo de Rafael Páez Valle publicado en Farmacia de atención primaria, blog de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria
Hablamos de prescripciones potencialmente inapropiadas cuando el perjuicio real o potencial de un tratamiento supera al beneficio. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son una causa importante de morbilidad, especialmente entre los ancianos. Esto es debido a que en estos pacientes confluyen varias circunstancias que hacen que estén más expuestos a las mismas, como cambios fisiológicos que afectan a la farmacocinética de los medicamentos, problemas para su manejo y tendencia a la polimedicación, que en estos pacientes es cercana al 50%, con un consumo promedio de 8 medicamentos por paciente.
Existen dos formas, complementarias, de minimizar este problema. La primera consiste en promover lo que se denomina una prescripción prudente (que ha dado lugar en España a la creación de iniciativas tan interesantes como ésta). La segunda se basa en revisar sistemáticamente los medicamentos que toman los pacientes y retirar los innecesarios, considerando la posibilidad de sustituirlos por medidas no farmacológicas y evitando de esta forma su cronificación.
Para facilitar esta tarea se han desarrollado diversas herramientas que facilitan la identificación de la prescripción inapropiada, aportando recomendaciones sobre los medicamentos que habría que evitar en función de la situación clínica individual de cada paciente. Los más conocidos son los criterios de Beers, aunque son de poca aplicación en nuestro país debido a ciertas deficiencias. En 2008, se publicaron los criterios STOPP-START, de los que se han propuesto varias modificaciones y una reciente actualización y ampliación (aquí en español).
Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) comprenden 65 indicadores de prescripción potencialmente inapropiados que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento- situación clínica, duplicidad terapéutica, así como medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en ancianos. Como bien sabemos, aunque en muchas ocasiones leamos “duración de tratamiento indefinida” en informes clínicos, no hay “medicamento de por vida”. De este modo, un medicamento puede ser útil y adecuado en un momento dado, pero si las circunstancias cambian, puede dejar de serlo.
Unido al proceso de revisión de los tratamientos surge un concepto novedoso: el de la deprescripción, es decir, modificar o suspender los tratamientos potencialmente inadecuados. Se trata de un procedimiento complejo, sometido a múltiples condicionantes externos y que precisa de un abordaje estructurado y multidisciplinar. Sin embargo, en la práctica, interrumpir a un paciente un medicamento con el que lleva meses o años se ve complicado por numerosos factores relacionados con pacientes y prescriptores, por lo que las prescripciones inapropiadas tienen tendencia a cronificarse.
Recientemente se ha publicado un artículo que identificaba, mediante una revisión sistemática cualitativa de 21 estudios, los factores facilitadores y las barreras para minimizar las prescripciones potencialmente inapropiadas desde el punto de vista de los prescriptores. Las barreras y facilitadores identificados se englobaron dentro de cuatro grandes grupos, siendo los tres primeros intrínsecos al prescriptor y el cuarto, extrínseco.
- Conciencia, referida al nivel de conocimiento que el prescriptor tiene de lo apropiado o no de su propia prescripción. Un conocimiento bajo se identificó como una barrera para la deprescripción, mientras que como facilitadores se identificaron las intervenciones encaminadas a mejorar la formación de los facultativos.
- Inercia, referida a la ausencia de intervención a pesar de tener conciencia de que una prescripción es potencialmente inadecuada. Dentro de este apartado se engloban barreras como el miedo a las consecuencias negativas o desconocidas al suspender el medicamento, tanto del prescriptor (descrédito profesional, aumento de la carga de trabajo, potenciales conflictos con el paciente u otros profesionales sanitarios), como del paciente (síndrome de abstinencia, recaídas o empeoramiento de su situación clínica). Como barrera se identificó también la subestimación por parte del prescriptor de los efectos adversos de los medicamentos, la delegación de responsabilidad en el caso de prescripciones inducidas, “heredadas” de otros profesionales o a demanda del paciente. Como factores facilitadores se describieron, por el contrario, el miedo a las consecuencias de no interrumpir el tratamiento y una buena actitud frente a la deprescripción y a sus beneficios.
- Autoeficacia, que engloba factores que influyen en las creencias del prescriptor y en su confianza en la propia habilidad para gestionar las prescripciones potencialmente inapropiadas. En este apartado se incluyen barreras y facilitadores relacionados con el conocimiento, habilidades, actitudes, influencias, información y mecanismos de apoyo a las decisiones.
- Viabilidad, referida a factores externos al prescriptor que influyen en la posibilidad o factibilidad del cambio. Se engloban en este apartado las características del paciente, la disponibilidad de recursos, los procedimientos de trabajo, las creencias y la cultura sanitaria de los profesionales y usuarios y la normativa legal vigente.
Con todas sus limitaciones, este estudio trata de arrojar algo de luz sobre esa multitud de factores que influyen en el proceso de la deprescripción. ¿Por qué se terminan cronificando tantos tratamientos? ¿Por qué, a pesar de las numerosas campañas institucionales que se emprenden, el problema no parece atajarse? La respuesta a estas preguntas ya ha dado para alguna entrada en este blog y daría para muchas más, pero esta reflexión de Enrique Gavilán, Laura Jiménez y Antonio Villafaina nos parece clave:
(…) cualquier aproximación al problema de la polimedicación debe superar la visión únicamente farmacocentrista y biomédica del fenómeno y contemplar todos sus determinantes, situando el foco de la atención en la persona y su contexto familiar, comunitario y social, con el fin de obtener de los medicamentos el máximo partido posible maximizando sus beneficios y minimizando sus potenciales riesgos, utilizándolos para los fines que sean más acordes con sus necesidades y su expectativa y calidad de vida. (…) (texto completo aquí)
