Estrategias con base en ejercicio para rehabilitación de la disfagia
Autor: Catriona M. Steele
Tan sólo en los últimos 15 años las publicaciones sobre disfagia exploraron la posibilidad de que algunas variantes de intervención para el padecimiento pudieran tener potencial rehabilitador, es decir, para lograr cambios permanentes en la fisiología de la deglución. Las técnicas de rehabilitación para la disfagia de manera característica recurren a ejercicios de repetición, que se diseñaron con base en métodos utilizados en la medicina del deporte.
Tres técnicas, en particular, parecen promisorias para incrementar la fuerza y el desempeño musculares vinculados con la deglución: el ejercicio de Shaker, el entrenamiento de fuerza de los músculos respiratorios (EFMR) y el entrenamiento de fuerza para presión lingual. Las tres técnicas evocan los principios de la especificidad de la tarea, la carga muscular, la resistencia y la intensidad, y pretenden lograr cambios funcionales en la deglución a partir de la fisiología muscular que deriva del entrenamiento con peso (fuerza) o resistencia. La práctica repetida en un periodo de 6 a 8 semanas parece determinar cambios en la fisiología de la deglución, justo como tales regímenes inducen cambios en la fuerza muscular de las extremidades.
Por ejemplo, el ejercicio de Shaker es una técnica de levantamiento de la cabeza que se practica en posición supina, y que busca ejercitar de manera específica los músculos suprahioideos. La gravedad es una fuente de resistencia constante, y el ejercicio se realiza tanto con técnicas isométricas (sostenidas) como isocinéticas (repeticiones cortas).Indicada para pacientes que muestran anomalías de la apertura del esfínter esofágico superior (EES), la técnica explota los vínculos biomecánicos de los músculos suprahioideos para promover una mayor apertura del EES y disminuir las presiones en el mismo. Los resultados de un estudio clínico reciente sugieren que con la práctica de este ejercicio se logran mejorías en cuanto a la penetración-aspiración (ingreso de material extraño a la vía aérea).
El EFMR es una segunda estrategia que se basa en ejercicios para la rehabilitación de la disfagia, desarrollados en su origen para pacientes con dificultad respiratoria y trastornos de la voz. Los pacientes exhalan con fuerza a través de un dispositivo que opone una resistencia graduada al flujo de aire espiratorio.
Este ejercicio parece obligar al funcionamiento de los músculos suprahioideos. Se detectó mejoría en individuos con enfermedad de Parkinson en relación con la penetración-aspiración, a la vez que en las medidas de excursión del hueso hioides tras 4 semanas de EFMR. Quizá la variante de entrenamiento con ejercicio mejor estudiada para la disfagia sea el entrenamiento de fuerza para la lengua, que se basa en la evidencia de que la presión máxima entre la lengua y el paladar declina con el envejecimiento normal.
Robbins y colaboradores demostraron con éxito que un programa de 8 semanas con ejercicios de fuerza repetidos para presión de la lengua permite un mejoramiento de la fuerza lingual, tanto en adultos mayores saludables como en sobrevivientes de eventos vasculares cerebrales con disfagia. Al igual que ocurre con el ejercicio de Shaker y el EFMR, las calificaciones de penetración-aspiración mejoran con el entrenamiento de fuerza para presión lingual.
Un reciente trabajo en el área del entrenamiento de fuerza para presión lingual exploró la idea de que el control del bolo líquido durante la deglución requiere la capacidad de modular con precisión las presiones entre la lengua y el paladar, más que un incremento de la fuerza.
Yeates y colaboradores desarrollaron una modificación del protocolo de Robbins, en la que la zona blanco para la práctica incluye distintos objetivos de presión, que se ubican entre 20 y 90% de los valores máximos del paciente. Pacientes con disfagia con tiempos de evolución distintos mostraron mejoría de los parámetros de fuerza lingual con esta técnica, no obstante la debilidad más prolongada de la lengua hace necesario un curso más prolongado de tratamiento, como lo ilustra el caso de un individuo que requirió 90 sesiones de práctica para alcanzar los valores normativos (Figura 1).
Esta estrategia genera resultados de deglución similares a los del protocolo de Robbins, de manera específica, la mejoría de las calificaciones de la escala penetración-aspiración tras la estimulación con líquidos de consistencia acuosa. Aún no se demuestran de manera constante mejorías en relación con el residuo faríngeo posterior a la deglución.
La retención de residuos en la faringe tras la implementación de las tres estrategias de intervención para la disfagia que se basan en el ejercicio (ejercicios de Shaker, EFMR y entrenamiento de fuerza para presión lingual) sugiere que el campo aún no identifica tareas terapéuticas con especificidad suficiente para permitir el proceso de expulsión del bolo faríngeo.
En conclusión, las intervenciones que se basan en ejercicios requieren un diseño cuidadoso, que preste atención a la selección de objetivos y la especificidad, la carga, la intensidad y la duración del tratamiento. Hasta este momento existe evidencia preliminar de que en la disfagia neurogénica es posible reducir la penetración-aspiración gracias a las intervenciones que se basan en el ejercicio.
