Publicamos un nuevo artículo sobre nutrición y personas mayores extraído de la Guía de Alimentación para Personas Mayores editada por el Instituto Danone. En esta ocasión, M. Carmen Vidal Carou y Abel Mariné Font abordan cómo influyen los cambios fisiológicos en los efectos de los medicamentos en los mayores.
Evolución fisiológica y efectos de los medicamentos en los mayores
Carmen Vidal Carou, Catedrática de Nutrición y Bromatología, Facultad de Farmacia – Universidad de Barcelona, y Abel Mariné Font, Profesor emérito de Nutrición y Bromatología, Facultad de Farmacia – Universidad de Barcelona.
La aparición de trastornos en la percepción sensorial y en los procesos digestivos, así como las pérdidas de dentición repercuten negativamente en la nutrición de las personas de edad avanzada, ya que dan lugar a una menor ingestión de alimentos y a una selección de los mismos en función de la textura u otros caracteres sensoriales, que pueden determinar una alimentación desequilibrada. Asimismo la xerostomía o “sequedad bucal”, además de contribuir a la caries, dificulta la deglución de alimentos, así como de medicamentos que deben administrarse por vía oral.
Los cambios en la composición corporal afectan fundamentalmente al agua y la grasa del organismo. La pérdida de agua disminuye el volumen de distribución de los fármacos hidrosolubles (cimetidina y litio) con el consiguiente incremento de la concentración plasmática, por lo que será conveniente reducir la dosis. Obviamente, el incremento de la masa grasa actúa en sentido contrario con los fármacos liposolubles (diazepam, clordiacepóxido, antagonistas de los canales de calcio, barbitúricos, etc.), cuyo volumen de distribución aumenta, lo que permite una mayor acumulación de fármaco en el compartimento graso, con el consiguiente aumento de su vida media. En consecuencia, el inicio de la acción se retrasa y la duración de la misma se prolonga.
La disminución de la albúmina determina que, en comparación con las personas más jóvenes,haya concentraciones mayores de la forma libre de los fármacos y, por lo tanto, efectos más intensos y rápidos y, a su vez, un mayor aclaramiento de la fracción no unida a proteínas. No obstante, en general, salvo casos extremos de déficit proteico, estos efectos tienen poca significación clínica. Solamente en fármacos con una gran capacidad de unión a proteínas y de margen terapéutico estrecho (fenitoína, valproato,warfarina, etc.) el efecto puede ser importante. Esto también explica que la gente mayor sea más sensible a reacciones adversas de medicamentos como los antidiabéticos orales.
Las alteraciones en la función gastrointestinal, como es obvio, repercuten en los medicamentos que se ingieren por vía oral. La aclorhidria, el retraso en el vaciado gástrico y la disminución de la superficie mucosa intestinal afectan a la absorción de medicamentos.
El enlentecimiento del vaciado gástrico puede llegar a ser del 50% en el 25% de las personas mayores de 70 años y en el 75% de los diabéticos insulino-dependientes, lo cual puede dar lugar a un incremento de la absorción de los medicamentos con baja biodisponibilidad. La aclorhidria más o menos pronunciada se da en el 25% de los mayores de 70 años y repercute negativamente en la absorción de los medicamentos que requieren medio ácido.
Además, cuando la acidez es menor puede haber sobrecrecimiento bacteriano y dar lugar a distensión gastrointestinal, meteorismo, pérdidas intestinales y aumento de frecuencia de las reacciones adversas a medicamentos. La atrofia de la mucosa comporta una disminución de la capacidad de absorción del intestino delgado (un 20%).
La disminución de la motilidad intestinal produce un aumento de la sensibilidad a los efectos atropínicos de los fármacos, como saciedad temprana, pérdida de apetito, plenitud y estrenimiento. Las consecuencias no suelen ser importantes y su repercusión clínica depende del grado en que se den estos procesos. La reducción de la mucosa intestinal en general es poco importante, por ejemplo. Se exceptúan los fármacos que son absorbidos por transporte activo, como los suplementos de calcio. Las vitaminas hidrosolubles parece que se absorben con normalidad.
La merma funcional del hígado puede afectar la metabolización de fármacos en general, pero sobre todo de los que experimentan el efecto metabólico de primer paso, lo cual incrementa su biodisponibilidad (algunos antidepresivos tricíclicos, levodopa, propranolol, etc.). Las limitaciones afectan especialmente al sistema oxidativo metabolizador de xenobióticos. En cambio, los sistemas de conjugación prácticamente no se afectan.
Así, la depuración plasmática de oxacepam y lorazepam no se modifican con la edad y, en cambio, sí se modifica la eliminación de diazepam, propranolol, antidepresivos tricíclicos y teofilina. La reducción del flujo hepático que se manifiesta con la edad, especialmente en enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva, compromete la eliminación de propranolol, prazosina y lidocaína.
Además de la normal pérdida de capacidad fisiológica del hígado por la edad, hay que valorar los eventuales efectos del alcohol, otros medicamentos, así como de algunos componentes de la dieta. A diferencia del funcionalismo renal, que puede determinarse para modular las dosificaciones, en el caso del hígado no resulta tan fácil.
La capacidad funcional renal, que se mide mediante el aclaramiento de la creatinina, empieza a declinar a partir de la cuarta década de la vida, lo cual afecta la eliminación de fármacos, que disminuye, y puede dar lugar a que haya mayor probabilidad de efectos secundarios indeseables e incluso tóxicos.
La filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyen a razón de un 1% anual después de los 30 años. También disminuye el flujo de secreción tubular renal. En definitiva, la capacidad de excreción de fármacos cambia en las personas ancianas, por lo que es aconsejable ajustar la dosificación de muchos fármacos (disminuyendo la dosis o incrementando el intervalo de dosificación) en función de la disminución del aclaración de la creatinina. Entre estos se han citado: alopurinol, gabapentina, muchos antibióticos, antagonistas de los receptores H2 de la histamina, digoxina,amantadina, pramipexol y ropinirol.
Si hay desnutrición disminuye el flujo plasmático renal, la filtración glomerular y la capacidad de concentración de la orina. Esto conlleva la producción de orina hipotónica ácida, que favorece la excreción de medicamentos básicos. Si la desnutrición es muy marcada, disminuye la excreción de algunos medicamentos (tetraciclina, gentamicina, penicilina, tobramicina). Si es leve o moderada, la excreción de fármacos aumenta debido a que disminuye la unión a proteínas.
En último término, las interacciones medicamentos-alimentos (IMA) o las interacciones alimentos-medicamentos (IAM) en la población anciana, más probables que en otras edades, afectan o pueden afectar negativamente la terapia medicamentosa (menor efecto terapéutico o más toxicidad) debido a alteraciones funcionales propias de la edad.
