Un artículo de Federico Cuesta Triana
Facultativo especialista de Área en Geriatría del Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Profesor Asociado de Ciencias de la Salud, Universidad Complutense de Madrid
Hablar de desnutrición en población de edad avanzada requiere puntualizar previamente la existencia de diferentes tipos de tipologías y reconocer que es la persona mayor institucionalizada la que presenta con mayor frecuencia desnutrición. El aspecto positivo es que sería posible detectar un estado de riesgo nutricional, que antecede a la desnutrición y que permite intervenir en fases precoces. De una forma sistematizada suelen emplearse cuestionarios de valoración entre los que destaca el MNA (Mininutritional Assessment), ya que ha sido validado en diferentes contextos, desde la comunidad hasta las instituciones.
Dentro de un enfoque más práctico conviene recordar que existe una entidad que condiciona la existencia de una menor ingesta. Es la denominada anorexia del envejecimiento, que explica un descenso de la ingesta alimentaria de casi un 30% entre los 20 y los 80 años.
Por otra parte, desnutrición y pérdida ponderal están relacionadas con el desarrollo de pérdida de masa muscular (sarcopenia), lo que imprime un peor pronóstico a diversas enfermedades, ya que estos sujetos presentan un deterioro en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, dimensión estrechamente relacionada con la calidad de vida.
Muchos autores han investigado sobre la existencia de desnutrición según los diferentes contextos. En cuanto a cifras, destaca un estudio que incluye 4.507 sujetos con edad media de 82,3 años. Utiliza como cuestionario de detección el MNA y establece unas cifras de desnutrición global del 22,8%, con diferencias destacables en diferentes centros: comunidad 5,8%, residencias 13,8%, hospitales 38,7% y centros de larga estancia 50,5%. Sin embargo, cuando se analizaba el grupo de sujetos en riesgo de desnutrición las cifras se incrementaban de forma global hasta el 46.2 %.
Como se ha reseñado, la población no institucionalizada es la que presenta un mejor estado nutricional. Uno de los factores de riesgo fundamentales en esta población es el empleo de dietas restrictivas recomendadas en diversas enfermedades. Su uso, añadido a las modificaciones fisiológicas en el sentido del gusto, modifica la ingesta alimentaria, que es menos energética y contiene menos proteínas.
En el año 2008 se publicó un estudio con 22.007 sujetos mayores de 65 años no institucionalizados distribuidos por toda la geografía española que utilizó el MNA como herramienta de detección. El 4,3 % de los sujetos estaba desnutrido y el 2,4% en riesgo, apreciándose un discreto incremento en mujeres (4,8% y 28% respectivamente).
Otro interesante estudio, denominado Plenufar III, fue publicado en el año 2006 como parte de un programa de educación nutricional a personas mayores desde las oficinas de farmacia. El objetivo fundamental fue determinar el estado nutricional de los sujetos mayores de 65 años que acudían a las oficinas de farmacia. El cuestionario utilizado fue el MNA y los lugares de actuación fueron: oficinas de farmacia, centros de personas mayores y diversas asociaciones. El estudio se realizó a lo largo de un mes y fue coordinado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
La muestra final analizada fue de 25.827 participantes. De ellos un 36,1% eran varones con una edad media de 75,2 años. Un 2,9 % eran catalogados como desnutridos y un 17,8% en situación de riesgo. Respecto a las mujeres presentaban una edad media de 75,2 años, 4,2% en situación de desnutrición y 24,5% en riesgo de presentarla.
Antes de valorar la situación nutricional hospitalaria conviene advertir que los estudios se basan habitualmente en los datos recogidos en el informe de alta. Según un reciente estudio, que analizó una muestra de más de 1,5 millones de pacientes, solo el 1,4% tenía codificada la desnutrición en el informe de alta.
Los factores asociados con más frecuencia a esta situación fueron: mayor edad y mayor grado de comorbilidad. Los diagnósticos asociados con más frecuencia fueron demencia, neoplasias e insuficiencia renal crónica. Además, este subgrupo de población presentaba mayores estancias medias (18 días frente a 9,8 días) y mayores costes.
La conclusión es clara, es necesaria una mayor sensibilización de los profesionales sanitarios a la hora de detectar al paciente en riesgo de desnutrición. De una forma regular se realiza anualmente el estudio transversal denominado Nutrition Day en hospitales europeos, que tiene por objeto determinar prevalencia de desnutrición, uso de protocolos de detección de riesgo y valorar el grado de implantación de medidas de intervención en los hospitales europeos.
Entre los años 2007-2008 se valoraron 21.000 pacientes procedentes de 25 hospitales. El protocolo de detección de riesgo se consideraba dentro de la rutina clínica únicamente en la mitad de las unidades encuestadas. Se empleaban diversos cuestionarios de ámbito local no homogéneos, por lo que los resultados son difícilmente comparables, además no en todos los hospitales se establece un plan de intervención a la vista de los resultados obtenidos. Las cifras de desnutrición establecidas se acercan al 27%, con diferencias entre países.
A la vista de estos resultados en 2010 se publicó la metodología seguida en el estudio Predyces (Prevalencia de la desnutrición hospitalaria y costes asociados en España), cuyo objetivo era establecer la prevalencia de desnutrición en el entorno hospitalario y estimar los costes asociados. El estudio, de corte transversal, fue de naturaleza multicéntrica (31 centros hospitalarios) con un total de 1597 casos válidos. Se empleó como cuestionario de cribaje el Nutritional Risk Screening (NRS 2002).
La desnutrición global fue del 23% pero se incrementaba hasta el 37% en el subgrupo de mayores de 70 años y especialmente en el grupo de mayores de 85 años. La prevalencia de desnutrición se duplicaba en sujetos con polifarmacia. En un 9,6% de los casos los pacientes desarrollaban desnutrición durante el ingreso hospitalario. La desnutrición al alta suponía mayor estancia media (cuatro días como media) y más complicaciones. En el apartado de costes, la desnutrición al alta supuso un coste de 5255 euros frente a 3529 euros en sujetos no desnutridos.
En un intento por concienciar de la importancia de detectar la desnutrición hospitalaria, la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral (SENPE) coordinó hace unos años un grupo de trabajo con 21 sociedades científicas con el objetivo de establecer un consenso de actuación, tanto de diagnóstico como de intervención en sujetos en riesgo de desnutrición o desnutridos.
En el apartado de recomendaciones se establece el empleo de alguna medida de cribado en las primeras 48 horas tras el ingreso hospitalario. Debe ser fácilmente aplicable en cada centro y como mínimo debiera recoger el índice de masa corporal (IMC), la existencia de pérdida ponderal involuntaria y la modificación de la ingesta alimentaria en el último mes. Además, se enfatiza la necesidad de continuar el proceso de intervención una vez detectada la situación de riesgo. Este esfuerzo diagnóstico debe expresarse en los informes de alta para permitir la continuidad asistencial fuera del hospital.
La institucionalización en residencia se produce en sujetos especialmente vulnerables en los que predomina la presencia de comorbilidad y la polifarmacia. Estas se combinan con el efecto psicológico que supone abandonar el domicilio habitual y acostumbrarse a nuevos hábitos de vida y alimentación. Aspectos como las modificaciones ambientales y la formación de los profesionales que trabajan en los centros residenciales cobran un interés especial.
En este apartado interesa destacar el estudio realizado por la Fundación Edad y Vida sobre un total de 1.475 residentes atendidos en 46 residencias de diferentes comunidades autónomas. Las dietas en estos centros fueron elaboradas por profesionales especializados en dietética y nutrición en un 81% de los casos. Casi la mitad de la muestra (43,3%) tenía más de 85 años, con un predominio de mujeres (70,8%). De una forma global el 45,2 % de los sujetos presentaba situación de riesgo según MNA y el 15,8% desnutrición establecida. Fueron los sujetos desnutridos los que menor grado de movilidad presentaron y los que utilizaron en mayor medida dietas trituradas o especiales, además de presentar un peor estado de hidratación.
En definitiva, la situación nutricional de los mayores viene condicionada en gran medida por la existencia o no de institucionalización, lo que lleva incluso a considerar factores de riesgo diferentes en cada grupo. Las cifras son menos expresivas en los mayores que viven en la comunidad, pero la detección del riesgo de desnutrición, y especialmente la intervención, es más complicada cuando se añaden factores sociales que dificultan el contacto con el paciente y su seguimiento. Es fundamental en este grupo prestar atención a las dietas restrictivas, responsables en muchos de ese deterioro nutricional.
En el punto opuesto se encuentra la persona que por sus características precisa de una atención aguda en el hospital o de seguimiento en residencia. En el entorno hospitalario se hace necesario detectar la situación de riesgo nutricional, muchas veces enmascarada por la complejidad de la enfermedad aguda, para poder establecer planes de intervención. En las residencias, la formación del profesional es fundamental, teniendo en cuenta que en este ámbito se concentra el colectivo que requiere de más tiempo y cuidados por sus características de dependencia.
