Un artículo de Jaime Paniagua
Logopeda del Colegio Profesional de Logopedas de la Comunidad de Madrid
Co-creador del Proyecto Disfagia con Gusto

 
Mucho se ha avanzado en el análisis de la deglución en las últimas décadas. Gracias a diversas investigaciones podemos conocer todos los cambios cuantitativos y cualitativos que se pueden suceder en un envejecimiento normal pero es importante que nunca olvidemos que detrás de cada uno de esos cambios se halla una persona. Las vivencias, necesidades, motivaciones, barreras y facilitadores con los que cuenta la persona influirán, por encima de todo, en su deglución y ello hará que cada mecánica deglutoria sea particular y única. Nunca olvidemos escuchar (en todos los sentidos) a la persona que tenemos en frente de cara a entender su problema, razonar nuestra intervención y justificar nuestras propuestas de tratamiento. No olvidemos una cosa: en todo esto, el protagonista ha de ser la persona, no su deglución aislada.
Es importante reseñar que, en muchos casos, los problemas deglutorios en la persona mayor conducen a problemas físicos y psicosociales que no reciben el tratamiento adecuado. Ello puede reducir su calidad de vida (Tibbling, 1991) (3.). Para entender la deglución y su patología debemos mirar más allá del propio tracto faci-oral.
No olvidemos que muchos adultos mayores pueden mantener y disfrutar una deglución completamente funcional hasta el final de sus vidas (Robbins, 1992; Ship, 1999) (2.) pero, independientemente de este hecho, a medida que pasen los años nuestro sistema orofacial irá sufriendo cambios que debemos conocer y tener en cuenta.

Cambios en la estructura orofacial con el paso de los años

El envejecimiento normal contempla cambios a nivel estructural (cambios a nivel de los órganos bucofonatorios) que afectarán a las funciones orales y que tendrán como consecuencia modificaciones en el desempeño de la actividad. En este caso, los cambios en la estructura orofacial afectará a la función de la Deglución, Masticación, Respiración y Fonación y se observarán limitaciones en la actividad de comer y/o beber, lo que afectará directamente a la hidratación y/o nutrición de la persona.
 

 
Se sabe que todas las etapas de la deglución son prolongadas en el envejecimiento normal (Lof, 1990) (4.), evidenciándose un aumento del tiempo medio de deglución en 1,7 sg. apróx. (Dejaeger, 1994) (4.). Los cambios en la deglución se van a suceder tanto en la esfera sensorial como motora (Malandraki, 2013) (2.).
La deglución comienza a activarse antes de que el alimento entre en nuestra boca. Una vez tenemos conciencia de que vamos a comer o estamos en presencia del alimento, nuestro sistema orofacial comienza a prepararse (las estructuras se preparan, comienza a segregarse cierta cantidad de saliva, aceptamos o rechazamos el alimento,.). Este momento puede verse afectado en el ciclo del envejecimiento normal. Cambios de tipo cognitivo pueden alterar el análisis visual u olfativo del alimento, así como el establecimiento y mantenimiento de rutinas adecuadas para organizar el momento de la comida o perdida del apetito o las ganas de beber (Nordin, 2003) (6.)
Una vez hemos aceptado el alimento y lo introducimos en la cavidad oral comienza la fase oral/preparatoria del bolo alimenticio. Esta fase va a estar enormemente influenciada por los cambios a nivel estructural, tales como pérdidas de piezas dentarias, rigidez del tejido colágeno y cambios a nivel neuromuscular (5.).
Todo ello va a suponer que encontremos modificaciones en el patrón masticatorio, donde se dejan de usar los molares para hacer uso de las piezas dentarías anteriores (“patrón munching”) (Garbin, 2013) (7.). La estereognosía oral o la capacidad para reconocer objetos dentro de la boca es un aspecto que cambia con la edad. Kato (2012) llevó a cabo una comparativa con un sencillo test de reconocimiento de 20 tipos de formas a nivel intraoral entre sujetos jóvenes y adultos mayores, obteniéndose cambios en la percepción de todas las piezas con el paso de la edad, sobre todo en las formas triangulares y convexas (8.).
La fase faringo-laríngea está muy influenciada por la edad. Se evidencia una disfunción cricofaríngea debido a un problema de relajación muscular (Cook, 1993), además de debilidad en la musculatura suprahioidea y una disminución de la excursión hiolaríngea (6.). Incluso, la atrofia a nivel de cuerdas vocales pudiera estar contribuyendo a la degeneración de la deglución (Sasaki, 2004) (6.). Además, la literatura menciona cambios cualitativos tales como éstasis en vallécula y/o en senos piriformes (4.).
La dinámica del Esfínter Esofágico Superior se va a ver alterada (Ekberg, 1991) y retardada (Shaw, 1995) (6.). Se aprecia una relajación incompleta del EES (4.) o disminución de la presión del cierre (9.).
Algunos de los cambios que vamos a observar van a tener un origen farmacológico, como van a ser casos de alteración de la percepción de las sensaciones gustativas (Murphy, 2008; Sayadi, 2009), la percepción olfativa , reducción de la movilidad de la musculatura orofacial, instauración de cándidas (Sayadi, 2009) o la xerostomia (10.).
A continuación, se expone un cuadro resumen de las posibles dificultades que se podrían encontrar en cada una de las fases de la deglución a nivel orofacial:
 

 

Relación entre la presión lingual y la fuerza muscular global

Ha sido objeto de muchas investigaciones dilucidar si la pérdida de eficacia en la deglución era una consecuencia de la sarcopenia, consecuencia a su vez de un proceso de malnutrición. Hudson (2000) afirma que la malnutrición y los problemas de deglución en el adulto mayor son interdependientes. Existiría una relación bidireccional entre ambos.
Maeda (2015) en una investigación con 104 pacientes llega a la conclusión de que la sarcopenia primaria, unida a un descenso de la actividad, son los desencadenantes de una disminución en la presión lingual, lo que daría a su vez un aumento de la malnutrición. Este autor habla de una correlación evidente entre la malnutrición y el déficit de presión lingual. Anteriormente Behring (2013) informaba de una correlación entre la disminución de la fuerza de agarre y la presión de la lengua, lo que también relacionada la afectación de la fuerza muscular general y la afectación de la deglución (12.).
En cambio, posteriores publicaciones informan de aspectos distintos. Eibling (2017) afirma que no parece haber una correlación entre la pérdida de fuerza en miembro superior y una peor deglución. Al parecer, la pérdida de la fuerza lingual (no tanto la pérdida de fuerza si no una disminución de su precisión, ya que necesitaría más tiempo para llevar a cabo su función) aparece con anterioridad a la pérdida en las extremidades. Pudiéramos extraer la hipótesis, entonces, que, esa disminución en la precisión de la lengua que alarga el tiempo de la deglución afectaría a la nutrición de la persona y generaría la disminución de la fuerza general (6.).
 

 

Cómo facilitar la función deglutoria en la persona mayor

Existen diferentes puntos en los que podemos llevar a cabo una intervención de cara a facilitar el proceso de la deglución en el adulto mayor.

• Atención a la higiene oral: las primeras necesidades de la población anciana incluyen extracciones dentarías, tratamiento de las encías, higiene oral diaria exhaustiva y restauración de piezas (Martin, 1992) (12.). Es importante reseñar que los bastoncillos húmedos o gasas no son suficientes para eliminar la placa bacteriana. Los enjuagues bucales de clorhexidina son eficaces para el control de placa y tienen amplio espectro antibacteriano y fungicida. El uso de torundas de limón reduce el Ph de la cavidad oral y favorece las infecciones bacterianas (Florez, 2010) (13.).

• Ejercicios isométricos linguales: el aumento de la presión isométrica linguae en ancianos se ha correlacionado con mejores resultados en la escala PAS (6.). Este tipo de programas de ejercicios recomienda al menos 25-30 repeticiones diarias durante 6-8 semanas (Huckabee, 2014) (14.).

• Uso de maniobras compensatorias de deglución: es importante reseñar que el uso de las maniobras de compensación en deglución no evita posibles aspiraciones (Rosenbek, 2009). La maniobra de flexión de cabeza tiene como objetivos reducir la caída posterior precoz del bolo alimenticio, facilitar el cierre y protección de la vía aérea y aumentar el espacio vallécular (Logemann, 1998; Furkim, 2001; Rasley, 1993; Welch, 1993) (15.), por tanto, podría ser efectivo su uso en muchos casos de alteración de la deglución dentro del envejecimiento normal.

• Modificación de la textura de los alimentos: en Marzo de 2017, la IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initative) publicó una documento con una propuesta de estandarización de dietas para la persona con disfagia. En ese documento de libre descarga y traducido al castillo existen 7 niveles para enmarcar propuestas de nutrición e hidratación en la persona que comienza a tener problemas de deglución. La población anciana es susceptible de beneficiarse de la instauración de dicho documento no solo en centros geriátricos si no en las recomendaciones y pautas de sus informes médicos (16).

• Uso adecuado de prótesis dentarias: Kumamoto (2010) estudio la posible influencia de las prótesis palatales en la función masticatoria y la estereognosia oral y llegó a la conclusiones de que las prótesis que dejan libre el paladar favorecen la función masticatoria y contribuyen a una mejor estereognosia oral. Del mismo modo, es importante sellar de forma adecuada las prótesis en la cavidad oral para evitar que éstas se muevan durante la deglución, entorpeciendo así toda la función. En casos de mala implantación de la prótesis es más adecuado comer sin ella (previa adaptación y adecuación del alimento) hasta que se solucione el problema del sellado para evitar que suponga un entorpecimiento añadido a la función masticatoria.

• Adaptación de la farmacología: es importante revisar el tratamiento farmacológico que ha sido indicado para la persona que comienza a tener dificultades de deglución de cara a indicar un formato adecuado que asegure su correcta ingesta sin riesgos de atragantamientos. (17.).

 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Manns Fresse, A. Ed. Amolca (2013.). Sistema estomatognático. Fundamentos clínicos de fisiología y patología funcional..
2. Shaker, R., belafsky, P.C., Postma, G. C., Easterling, C. Ed. Springer (2013). Principles of deglutition. A multidisciplinary text for swallowing and its disorders.
3. Tibling, L., Gustafson, B. (1991). Dysphagia and its consequences in the elderly. Dysphagia. 6:200-202.
4. Dejaeger, E., Pelemans, W., Bibau, G., Ponette, E. (1994). Manofluorographic analysis of swallowing in the elderly. Dysphagia 9: 156-161.
5. Nilsson, H., Ekberg, O., Olsson, R., Hindfelt, B. (1996). Quantitative aspect of swallowing in a elderly nondysphagia population. Dysphagia 11:180-184.
6. Carrau, R.L., Murry, T., Howell, R. J. Ed. (2017).   Comprehensive management of swallowing disorders. 2º Ed. Chapter 52: Eibling, D. E., Coyle, J. L. (pp 489-499).
7. Garbin, S. G. (2013). Swallowing Disorders. 2º Ed.
8. Kato, H., Shimizu, T. Ed. Nova Biomedical (2012). Tongue. Anatomy, kinematics and diseases.
9. Shaker, R., Lang, I. H.. (1994) Effect of aging on the deglutitive oral, pharyngeal and esophageal motor function. Dysphagia 9:221-228
10. Syadi, R., Herskowitz, J. (2009) Ed.Inside/Outside Press. Swallow safely. How swallowing problems threaten the elderly and others.
11. Maeda, K., Akagi, J. (2015). Decreseased tongue pressure is associated with sarcopenia and Sarcopenic dysphagia in the elderly. Dysphagia 15;30:80–7
12. Martin, U. K., Martin, J. O. (1992). Meeting the oral health needs of institutionalized elderly. Dysphagia 7: 73-80.
13. Florez Almonacid, C. I., Romero Bravo, A. (2010). Higiene bucal. Manual de procedimientos generales de enfermería. H. U. Reina Sofía.
14. Daniels, S. K., Huckabee, M. (2014). Ed Plural. Dysphagia following stroke. 2º Ed.
15. Rockland, A., Santos, R. (2016) Ed. EOS. Videofluoroscopia de la deglución en el diagnóstico funcional de la disfagia.
16. iddsi.org
17. http://xn--daocerebral-2db.es/publicacion/disfagia-y-la-adaptacion-de-medicaciones-revision-y-experiencia/. Murciego, P. Giménez, P. (2017)