Un artículo de Jorge López Álvarez, médico psiquiatra, y Luis Fernando Agüera Ortiz, jefe de sección de Psiquiatría del Hospital Doce de Octubre (Madrid)
En los últimos tiempos, y afortunadamente, los profesionales que trabajan con personas ancianas han empezado a focalizarse en la inadecuación de algunos tratamientos farmacológicos empleados en los pacientes de este grupo de edad.
Una vez fijado el foco en la adecuación necesaria de los tratamientos, progresivamente se han implementado esfuerzos para establecer una práctica farmacológica diferencial entre la que se aplica a la población adulta y a la que se aplica a la población anciana, culminando en el consenso de criterios acerca de prescripciones potencialmente inadecuadas en ancianos, ejemplo de los cuales son los criterios Beers y los criterios STOPP, así como el establecimiento de indicaciones acerca de prescripciones inadecuadas por omisión de un tratamiento correcto en unas circunstancias médicas concretas, como son por ejemplo los criterios START.
En las situaciones clínicas descritas en criterios como los Beers, STOPP o START, el fallo en la prescripción suele deberse a la traslación a la población anciana de datos de seguridad, tolerabilidad y eficacia de estudios realizados en población adulta ante la carestía de estudios específicos en este grupo de edad, y sin atender a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos característicos de la vejez.
Situación bien distinta es el empleo concreto de psicofármacos para evitar o minimizar conductas aparentemente molestas en los ancianos que viven en su domicilio o en un ámbito residencial. En estos casos una persona o grupo de personas que poseen el suficiente poder como para conseguir que un anciano tome medicación, realizan una serie de extrapolaciones, maliciosas o no, con respecto a que una conducta de ese anciano que consideren molesta es una alteración de conducta, la cual forma parte de un trastorno psiquiátrico que puede y debe ser abordado mediante el empleo de psicofármacos.
La falsa confirmación de la existencia de una enfermedad mental se obtiene mediante la supresión o minimización a corto plazo de esa conducta, cuando lo que ocurre en realidad es que cualquier aplicación inadecuada de fármacos con capacidad sedante tiene la capacidad para reducir cualquier tipo de conducta (negativa, neutra o positiva) al inducir en cualquier persona un estado de inactividad, sedación y apatía.
Este empleo descrito de los psicofármacos constituye lo que se denomina sujeción química. Una definición de la misma es el empleo deliberado e intencional, para un problema de base ni psiquiátrica ni tampoco médica, para el que existe un mejor abordaje terapéutico no farmacológico, y que acaba limitando o restringiendo la actividad física y mental, alterando su capacidad volitiva. También se debería considerar sujeción química al empleo a dosis excesivas de psicofármacos en trastornos psiquiátricos primarios o secundarios, unas dosis que provocan sedación excesiva, alteraciones en la marcha, parkinsonismo o apatía.
Desde la perspectiva psiquiátrica existirían dos grandes grupos de alteraciones de conducta en el anciano. El primer grupo estaría conformado por conductas inadecuadas en el contexto de enfermedades mentales potencialmente sensibles al empleo de psicofármacos, los cuales deberían ser empleados a la mínima dosis eficaz. En los pacientes ancianos esos trastornos psiquiátricos pueden manifestarse de forma primaria o bien en el contexto de otras enfermedades. En función del origen de los síntomas las dosis eficaces y la duración de los tratamientos farmacológicos es variable, requiriéndose dosis más elevadas y duraciones más prolongadas en los trastornos psiquiátricos primarios y menores dosis así como una duración habitualmente ajustada a la duración del cuadro cuando existe un origen secundario a otras enfermedades.
Ante la presencia de un trastorno psiquiátrico el abordaje inadecuado sería no tratarlo con psicofármacos si se constata que estos son necesarios, por lo que el abordaje farmacológico no debería ser considerado en estos casos una sujeción química. La prescripción farmacológica adecuada en ancianos está refrendada por los Principios de las Naciones Unidas a favor de las personas de edad (“Todo paciente tendrá derecho a ser tratado lo menos restrictivamente posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y alterador…”), así como por los informes del Comité Europeo para la prevención de la tortura (“La represión de pacientes agitados y/o violentos puede ser necesaria en algunas ocasiones”).
El segundo grupo de alteraciones de conducta estaría integrado por aquellas conductas que pueden ser molestas pero no constituir un síntoma de un trastorno psiquiátrico. Así, no existe una enfermedad de base que pueda abordarse con psicofármacos, si bien el empleo de los mismos puede conseguir una disminución temprana de la conducta mediante una sedación inespecífica, la cual terminará siendo problemática a medio plazo. Esa problemática se debe a que el empleo en estas circunstancias de psicofármacos es sintomático, no modifica la causa que origina esas conductas, las esconde pero no las elimina. El mantenimiento en el tiempo de esa causa provoca el consecuente mantenimiento de los síntomas que de ella se derivan. El tratamiento farmacológico de este grupo de alteraciones conductuales sí sería susceptible de ser considerado una sujeción química.
Ejemplos de conductas no psiquiátricas susceptibles de medicalización son los intentos de levantarse de la cama o los intentos de oponerse a ser acostado en contra de las indicaciones de los cuidadores; faltar al respecto, menospreciar, insultar o gritar para conseguir algo; rascarse de forma perseverante; presentar deambulación errática; o mostrar desavenencias con las normas de comportamiento impuestas bien por su familia bien por los cuidadores profesionales de un régimen residencial.
En el caso particular de las demencias es preciso recordar que tampoco en estos casos toda alteración conductual constituye un trastorno psiquiátrico, e incluso en aquellos casos donde existe una marcada gravedad sintomática es habitual la fluctuación o la desaparición de los síntomas aún sin tratamiento. Además, el empleo de psicofármacos en los trastornos neurocognitivos, aún en los casos donde su prescripción pudiera estar indicada, debe restringirse a aquellas situaciones donde no han sido efectivas o no se han podido aplicar terapias no farmacológicas. Es importante restringir y limitar en el tiempo el consumo de psicofármacos en las demencias, concretamente de antipsicóticos, dado que se asocian con un incremento de la mortalidad, la cual además se eleva con el mayor tiempo de exposición a los agentes antipsicóticos.
Llegados a este punto se debe remarcar que en la práctica psicogeriátrica actual la prescripción fuera de indicación (“off label”) está regulada en España por el Real Decreto 1015/2009. La prescripción fuera de indicación no es sinónimo de sujeción química, y de hecho algunos de sus usos son claramente correctos. Dos empleos adecuados de la misma son el manejo de trastornos psiquiátricos resistentes y la ausencia de indicaciones específicas para un trastorno concreto. Además, es preciso añadir que la presencia de una indicación oficial para un psicofármaco en un trastorno concreto no tiene por qué significar que ese psicofármaco “oficial” sea más eficaz o seguro que otras alternativas farmacológicas que carezcan de dicha indicación, dado que con relativa frecuencia las indicaciones oficiales terminan estando anticuadas en relación al avance del conocimiento científico.
Queremos terminar este artículo exponiendo unas recomendaciones con respecto al empleo de psicofármacos en las personas de edad avanzada, con independencia que habiten en su domicilio o en un régimen residencial, y con independencia de que presenten o no un trastorno neurocognitivo:
- La prescripción de psicofármacos no debe hacerse en función de la existencia de alteraciones conductuales más o menos molestas, sino en función de la “constatación exigente” de un síndrome psiquiátrico.
- El síndrome psiquiátrico debe estar adecuadamente documentado en la historia clínica del paciente. Eso incluye una exposición de los síntomas que lo conforman, unos datos acerca del diagnóstico diferencial realizado y la plasmación por escrito del nombre del síndrome que se ha diagnosticado al paciente.
- Se deben recoger en la historia clínica la dosis inicial, la titulación de dosis, la respuesta de los síntomas al tratamiento y la tolerabilidad y seguridad del mismo, incluyendo la constancia escrita tanto de la duración prevista del tratamiento como del plan de retirada de medicación en los casos, la mayoría, en que esta retirada fuera correcta desde el punto de vista clínico.
Bibliografía recomendada:
Guía para personas mayores y familiares. Uso de sujeciones físicas y químicas con personas mayores y enfermos de Alzheimer. Programa “Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer”.
Como se eliminan las sujeciones. Guía para la eliminación de sujeciones físicas y químicas en centros de atención sociosanitaria y domicilios. Basada en la Norma Libera-Ger de la Fundación Cuidados Dignos.
Carton L, Cottencin O, Lapeyre-Mestre, et al. Off-label prescribing of antipsychotics in adults, children and elderly individuals: a systematic review of recent prescription trends. Curr Pharm Des. 2015:21(23):3280-97.
Olazarán-Rodríguez J, López-Álvarez J, Agüera-Ortiz LF, et al. Criterios CHROME para la acreditación de centros libres de sujeciones químicas y para una prescripción de psicofármacos de calidad. Picogeriatría 2016;6(3):91-98.
Sobre los autores
Jorge López Álvarez es médico psiquiatra en el Centro de Salud Mental de Carabanchel, del Hospital Doce de Octubre (Madrid). Es Máster en Psicogeriatría por la Universidad Autónoma de Barcelona y fue investigador en la Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer de la Fundación Reina Sofía/Fundación CIEN.
Luis Fernando Agüera Ortiz es jefe de sección de Psiquiatría del Hospital Doce de Octubre (Madrid). Es profesor asociado de la Universidad Complutense de Madrid y fue investigador en la Unidad de Investigación del Proyecto Alzheimer de la Fundación Reina Sofía/Fundación CIEN, así como presidente de la Sociedad Española de Psicogeriatría.
