El Servicio Extremeño de Salud ha iniciado en algunos centros sanitarios de Badajoz la implantación de un modelo de atención específico para personas con varias enfermedades crónicas, que ofrece interesantes novedades en la asistencia sanitaria que recibe este tipo de pacientes.
Esta iniciativa, denominada Proceso Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo, va dirigida a las personas que tienen dos o más enfermedades crónicas (o sólo una pero ya en fase avanzada), situación que actualmente afecta al 5% de los usuarios pero que tiende a crecer a causa del aumento de la expectativa de vida y el consiguiente envejecimiento de la población.
Tal y como apuntan desde el Servicio Extremeño de Salud, se trata generalmente de personas que tienen frecuentes descompensaciones de sus enfermedades, deterioro funcional rápido y carencias en su red de apoyo familiar o social para cubrir sus necesidades básicas, por lo que demandan numerosas consultas con su médico de familia, con facultativos de distintas especialidades médicas y con los servicios de urgencias, y en demasiadas ocasiones su itinerario concluye con ingresos urgentes y estancias hospitalarias prolongadas.
Para tratar de paliar esta situación este nuevo modelo, que se extenderá progresivamente al resto de la región, plantea cambios significativos en la asistencia sanitaria a los pacientes crónicos complejos, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria, y se aplicará a todos ellos independientemente de si se encuentran en su domicilio, en una residencia de mayores u hospitalizados.
Médico hospitalario de referencia
Así, por ejemplo, este modelo de atención específico contempla, en lo que se refiere a atención primaria, pasar del actual sistema de asistencia “a demanda”, cuando lo solicita el paciente, a una atención planificada, que incluye visitas o contactos periódicos de seguimiento para conseguir una detección temprana de los signos de descompensación y ofrecer una respuesta rápida.
La medida más novedosa que plantea en la atención especializada es la creación de la figura del “médico hospitalario de referencia”, que se asignará individualmente a cada paciente entre los profesionales de Medicina Interna y Geriatría. Cuando el usuario se encuentre hospitalizado, este médico será el responsable de atenderle mientras dure el ingreso y se ocupará de gestionar las interconsultas con otras especialidades.
Si se encuentra en su residencia habitual, el médico hospitalario de referencia podrá realizar el seguimiento del paciente a través del médico de cabecera, quien a su vez podrá consultarle sus dudas a través de alguna de las herramientas de comunicación que se han previsto. Y para ello se prevé la habilitación de un número de teléfono móvil para que los médicos de cabecera del centro de salud o de las residencias de mayores puedan realizar consultas urgentes con el médico de referencia hospitalaria del paciente, o la creación de un espacio de chat dentro de Jara –el sistema informático del SES— para consultas que deben ser respondidas antes de 48 horas.
Documento clínico específico para pacientes crónicos complejos
También se ha creado un documento clínico específico para este tipo de pacientes, el Plan de Acción Personalizado, que además de la historia clínica recoge los planes terapéuticos, de cuidados y de intervención social previstos para ese usuario, e incluye los nombres de sus profesionales de referencia, para que otros profesionales que puntualmente tengan que intervenir sobre el paciente puedan orientar adecuadamente sus decisiones.
La propuesta de este proceso asistencial específico surge en primer lugar, según sus autores, de la necesidad percibida por los profesionales del SES de modificar la atención que reciben los pacientes crónicos complejos, excesivamente fragmentada y no siempre bien organizada, para dar a los pacientes y a sus cuidadores una respuesta individualizada y global que cubra aspectos sanitarios y sociales.
El Proceso Asistencial del Paciente Crónico Complejo es uno de los principales resultados de la Estrategia de la Cronicidad de Extremadura, un ambicioso plan pensado para hacer frente al incremento de las enfermedades crónicas en el que han trabajado más de 100 profesionales de distintas disciplinas, que se plasmó en un documento publicado recientemente por el Servicio Extremeño de Salud.
Protocolo para el desarrollo de programas intergeneracionales
En otro orden de cosas, las Consejerías de Sanidad y Políticas Sociales, de Educación y Empleo y de Cultura e Igualdad de la Junta de Extremadura han suscrito un protocolo que tiene por objeto el fomento y desarrollo de programas intergeneracionales y la creación de espacios de convivencia e interacción entre las personas mayores y la población infantil y juvenil.
Este documento contempla un conjunto de acciones de sensibilización, formación, investigación, registro, asesoramiento, redacción de documentos técnicos, coordinación y cualquier otra acción tendente a la promoción y apoyo de los programas intergeneracionales, tanto en centros educativos, como en centros de personas mayores, espacios de creación joven y factorías jóvenes, de la red de bibliotecas, clubes de lectura y cualquier otro recurso al servicio del Plan de Fomento de la Lectura.
El protocolo también recoge actuaciones en centros relacionados con el patrimonio cultural, los servicios de formación y fomento para el empleo o los centros del Instituto de la Mujer.
