Un artículo de Alba Valencia Sierra,
Fisioterapeuta de la Asociación Parkinson Cuenca

La American Parkinson Disease Association define la incontinencia urinaria como “la pérdida de control de la vejiga urinaria, que resulta en la fuga de orina y se considera un síntoma, no una enfermedad”. Dice además que “incluso la persona más saludable puede experimentar incontinencia”. En primer lugar, debemos hacer un repaso de la anatomía del aparato urinario, constituido por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.

Los riñones se encargan de elaborar la orina para eliminar el agua y los desechos de nuestro cuerpo, de regular la presión sanguínea y de estimular la formación de la sangre. La orina elaborada por los riñones pasa por los uréteres y llega hasta la vejiga, que es el depósito donde ésta se almacena. El transporte de la orina se produce gracias a movimientos peristálticos que son regulados por el sistema nervioso autónomo.

La vejiga es la encargada del almacenamiento de la orina, hasta que se alcanza su máximo volumen de llenado (250-500 ml) y llega el momento del vaciado.

La uretra es el conducto por donde se expulsa la orina, y en el caso de los hombres, también el semen durante la eyaculación. Sólo contiene orina durante la micción.

Por otro lado, encontramos los esfínteres: esfínter liso (el más interno), que rodea tanto al cuello de la vejiga como a la región inicial de la uretra y lo forma un engrosamiento de las fibras del detrusor. Tiene inervación del sistema nervioso autónomo, principalmente adrenérgica (el sistema adrenérgico es aquel que utiliza la adrenalina como neurotransmisor, y que actúa controlando las acciones involuntarias: buen funcionamiento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, contracción y dilatación de los vasos sanguíneos, transpiración, salivación, micción, digestión, excitación sexual; coordinando las funciones vegetativas: digestión, excreción, etc.; y respondiendo a los impulsos nerviosos de médula espinal, hipotálamo y tallo cerebral). Encontramos también un esfínter externo, estriado, que se encuentra alrededor de la uretra y lo forman fibras musculares circulares que llegan hasta el cuello de la vejiga. En este caso, su control es voluntario y depende del sistema nervioso central, a través del nervio pudendo.

Es necesaria la coordinación entre todos estos órganos para que sea posible el almacenamiento y la posterior eliminación de la orina.

En condiciones normales, el proceso de la micción tiene dos fases: la fase de llenado, durante la cual la vejiga se distiende para recoger la orina (hasta su capacidad fisiológica), que es conducida por los uréteres. Esta fase se produce gracias a que la vejiga tiene terminaciones de tipo propioceptivo (las encargadas del llenado), exteroceptivo (recoge estímulos de tacto, dolor y temperatura) e interoceptivo (distensión abdominal); y se produce de manera inconsciente permaneciendo los esfínteres cerrados y manteniéndose la presión de la vejiga para cerrar los orificios de los uréteres e impedir el paso de la orina.

En la fase de vaciado, los esfínteres se relajan y hay una contracción del detrusor, gracias a una coordinación del sistema nervioso autónomo o involuntario, y del voluntario (SNC). Durante todo el proceso de la micción intervienen diversas estructuras inervadas tanto por el sistema nervioso autónomo o involuntario como por el somático o voluntario.

El detrusor está inervado por fibras del sistema nervioso simpático y sobretodo del parasimpático (subdivisiones del sistema nervioso autónomo). El esfínter interno o cuello de la vejiga y el trígono, están inervados también por el simpático, y el esfínter externo tiene inervación somática (acción voluntaria).

Los estímulos sensitivos, procedentes del sistema nervioso, llegan al centro miccional de Budge (metámeras S2-S3-S4 de la médula espinal) y gracias al control del sistema nervioso autónomo se produce la micción. También existen neuronas que parten del centro miccional de Budge hacia el cerebro, donde se facilitará o se impedirá la micción contrayendo o relajando el esfínter externo.

Por otro lado, a nivel del SNC, encontramos los núcleos corticales, que son los encargados de la excitación del nervio pudendo, produciendo la contracción del esfínter externo y evitando así la salida de la orina, y el núcleo pontino o protuberancial que es el encargado de coordinar el acto de la micción. Ambos niveles informan a la corteza cerebral del llenado de la vejiga y de esta manera, se controla la necesidad de orinar mediante la inhibición del reflejo miccional.

Los esfínteres y el detrusor deben relajarse para que se realice la micción. Gracias a la elasticidad de las fibras musculares del detrusor, éste se acomoda durante el llenado sin producir un aumento de presión, por lo que la sensación de “tener ganas de orinar” se produce cuando se alcanza la capacidad fisiológica (250-500 ml) gracias a los baroreceptores de la pared de la vejiga y las fibras aferentes.

A través de las vías aferentes del nervio pélvico llega esta sensación de llenado a Centro Miccional de Budge, donde penetra por las astas posteriores de la médula y llega hasta el núcleo parasimpático, que a su vez produce la respuesta motora que sale por las astas anteriores hasta el detrusor, produciendo la contracción de éste y dando lugar a la fase de vaciado.

Se produce un descenso del cuello de la vejiga gracias a la disposición de sus fibras y a su inervación simpática; la base se abre como un embudo, y esta transformación base-embudo se produce por la contracción del trígono, que produce a su vez la contracción de todas las capas del detrusor (cuando se produce la llegada de orina a la uretra, las fibras sensitivas del núcleo pudendo mandan la información para que se produzca la micción, agrandándose la base vesical y abriéndose el cuello).

Los distintos grupos de personas que con mayor frecuencia tienen incontinencia urinaria son:

• Enuréticos: pérdida nocturna de orina de manera involuntaria (más frecuente en niños).
• Mujeres en edad laboral.
• Pacientes geriátricos: personas mayores de 65 años.
• Pacientes neurológicos: en ellos se producen pérdidas de orina debido a la alteración de vías o centros de micción y entre ellos se encuentran los enfermos de Parkinson.

De nuevo, gracias a la American Parkinson Disease Association y a su artículo “La Incontinencia en la Enfermedad de Parkinson”, sabemos que en aproximadamente dos tercios de los afectados por esta enfermedad podemos encontrar problemas en la región pélvica, debido a que se ven afectadas las funciones musculares y motoras, de tal manera que se pueden producir anomalías en estas funciones a nivel de los esfínteres (encargados de retener o eliminar la orina); también pueden producirse a causa de la rigidez muscular, que hace que los enfermos de EP no puedan relajar la región pélvica de manera normal. Esta dificultad en la relajación de la musculatura puede producir problemas a la hora de comenzar a orinar, dificultades en el flujo urinario y/o complicaciones en el vaciado completo de la vejiga (no se vacía totalmente). Este problema empeorará paralelamente al curso de la enfermedad.

Por otra parte, puede darse el caso contrario, dando lugar la Enfermedad de Parkinson a una vejiga hiperactiva (llegada de señales al cerebro de llenado de la vejiga y necesidad de vaciarse, sin ser así en realidad, lo que da lugar a una contracción muscular con demasiada frecuencia que origina un deseo repentino de orinar), un problema que además se incrementaría en aquellas personas que, por tener una movilidad reducida, no llegan a tiempo al servicio.

En resumen, todos estos problemas se pueden dar en EP, debido a disfunciones en el sistema nervioso autónomo e incluso pueden ser debidos a efectos adversos producidos por la medicación utilizada para la enfermedad.

La Fisioterapia es muy importante y, de hecho, actualmente es el primer paso en el tratamiento de la incontinencia urinaria. El tratamiento fisioterapéutico en estos casos, consistiría en: electroestimulación (en aquellos casos en los que el paciente tiene muy débil el suelo pélvico), que se trata de corrientes eléctricas no dolorosas utilizadas para inhibir el detrusor o potenciar la musculatura perineal (que es musculatura estriada), y que, de esta manera, los pacientes aumenten su conciencia sobre la contracción.

Otra parte del tratamiento es el Biofeedback, que consiste en la colocación de unos electrodos en zona perineal o dentro de la vagina. El paciente realizará una serie de ejercicios que aparecerán en forma de datos y gráficos en un monitor, de tal manera que puede saber si utiliza correctamente su suelo pélvico y si realiza los ejercicios de forma adecuada, corrigiendo sus errores. Se trata, por tanto, de una neuromodulación más que de una tonificación.

Por último, realizamos también cinesiterapia: ejercicios de Kegel, que son aquellos que tienen como objetivo fortalecer la musculatura del suelo pélvico, dando lugar a un mayor control de la misma. Estos ejercicios pueden realizarse solos o, ayudados en ocasiones, por conos vaginales.