Un artículo de Javier Álvarez Martín, Socio de la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología (SMGG)
y Juan Nicolás Cuenca Zaldívar, Fisioterapeuta

El insomnio es una de las patologías de mayor prevalencia en la práctica clínica; sin embargo, muchas veces no es diagnosticado correctamente a pesar del impacto negativo que produce sobre la calidad de vida, en el rendimiento académico o laboral y en el área emocional del paciente. Se estima que un 50% de los adultos han presentado en algún momento problemas de insomnio transitorio y que un 10%-15% de la población lo sufre como una enfermedad crónica.

El insomnio se caracteriza por problemas para conciliar el sueño, por una escasa duración del mismo o por su mala calidad, con vigilias frecuentes; pero los tratarnos asociados con el sueño no se limitan sólo a este, la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD) del 2005 los divide en:

• Insomnio
• Patologías respiratorias del sueño
• Hipersomnias de origen central
• Alteraciones del ritmo circadiano
• Parasomnias
• Alteraciones del movimiento relacionadas con el sueño
• Síntomas aislados: variantes normales

Es importante señalar, que un porcentaje del insomnio, no es primario, es decir, es secundario a otras patologías, y en ese caso, las terapias irán principalmente dirigidas a la etiología del problema. Por todo ello, el insomnio se suele clasificar entre insomnio primario o crónico e insomnio secundario.

Entre los diferentes enfoques que pueden darse al tratamiento del insomnio crónico hay dos líneas de trabajo. La primera se encuentra en la vía no farmacológica, la cual es la primera siempre que se recomienda orientar el tratamiento de esta patología. Este incluye: hábitos de higiene del sueño, terapias conductuales (control de estímulos, intención paradójica para quitar el miedo o ansiedad ante la posibilidad de acostarse y no dormir, y relajación muscular progresiva) y psicoterapia cognitivo-conductual para modificar y controlar pensamientos negativos y ansiógenos. Dentro del espectro farmacológico es importante reseñar que existen varias líneas de tratamiento que van desde sustancias naturales hasta neurolépticos, pasando por hipnóticos y antidepresivos entre otros; pero, se trata de la segunda línea de intervención tras el fracaso de las terapias no farmacológicas.

Entre los distintos enfoques de la TCC las técnicas de relajación tienen un papel fundamental, en especial la relajación muscular progresiva en la que se le pide al paciente que contraiga y relaje de manera programada una serie de músculos, concentrándose en las sensaciones de tensión-relajación que ello produce, lo que le lleva a un estado de relajación física y mental que facilitan el sueño. Al final, el objetivo de esta intervención termina siendo intentar una relajación mental mediante una profunda relajación física.

Sin embargo, puede resultar difícil que el paciente comprenda y aplique de manera adecuada esta técnica ya que, en muchas ocasiones, debido al sedentarismo y al estrés, la percepción del propio cuerpo y de las sensaciones procedentes de los músculos esta disminuida. Por ello el uso de sistemas de biofeedback tales como la electromiografía, pueden facilitar y reducir de manera significativa el tiempo de aprendizaje.

El biofeedback se basa en la presentación al paciente de una señal fisiología tal como puede ser el grado de tensión de un músculo, de manera amplificada a través de un sonido o de una imagen en la pantalla del ordenador. El objetivo es dotar al sujeto de un “nuevo sentido”, esa imagen o sonido, que le ayudan a tener una mejor percepción del estado de tensión muscular y, por tanto, a ser capaz de modificarla durante la realización de la técnica.

Para facilitar el aprendizaje, se puede trabajar con músculos de los que se dispone una mejor percepción como pueden ser los faciales, de modo que se le pide al paciente que contraiga y relaje los mismos realizando una serie de gestos con la cara.

Modelo de relajación muscular progresiva usando la musculatura facial

Línea de base inicial: permanece tranquilo con los ojos abiertos

1. Ensayo 1: levanta las cejas todo lo que puedas, nota tensión en la frente. Ahora bájalas. Relaja todo lo que puedas los músculos de la frente
2. Ensayo 2: repite el ensayo 1
3. Ensayo 3: aprieta los ojos tan fuerte como puedas. Ahora aflójalos. Relaja todo lo que puedas los párpados
4. Ensayo 4: repite el ensayo 3
5. Ensayo 5: aprieta la mandíbula y fíjate en la tensión que esto te produce. Ahora
   deja floja tu mandíbula, permite que tu boca quede algo abierta
6. Ensayo 6: repite el ensayo 5
7. Ensayo 7: ahora aprieta fuerte los labios, nota la tensión. Ahora aflójalos completamente, concéntrate en la relajación

Línea de base final: muy bien, hemos terminado, permanece sentado sin moverte

Fuente: Clot Bru, Carmen. Guía practica de biofeedback. Control de estrés, Centroespañol de biofeedback, Madrid, (1987)

Dada la imposibilidad de monitorizar la actividad eléctrica de todos los músculos faciales, la solución suele encontrarse en colocar los electrodos usando un solo canal en el músculo frontal, o bien, siguiendo la técnica de la Clínica Mayo, tanto en el frontal, como en la musculatura suboccipital. Esto se hace entre otros motivos para evitar una sobreestimulación al paciente y que este pueda llegar a sentirse desorientado, consecuentemente imposibilitando ser capaz de establecer la contingencia que relaciona los cambios en la señal electromiografía con los cambios en la tensión muscular.

Esta técnica, aunque compleja en su funcionamiento se puede mostrar y enseñar de un modo relativamente sencillo. Se suele realizar al paciente ensayos que duran 1 minuto, aunque el paciente suela requerir unos 10 minutos de habituación mientras se le explica el proceso y se le da la oportunidad de realizar breves ensayos libres para que pueda habituarse a establecer la contingencia señal-actividad muscular. Una vez que comienza la sesión, cada contracción debe duran un máximo de segundos con descansos de 10 segundos entre cada intento. Las sesiones se suelen administrar 3-4 veces por semana, estableciendo como umbral a no superar, el de la línea de base final de la sesión anterior, de este modo el nivel de contracción muscular se va reduciendo a medida que mejora el control del paciente.

De este modo es como se termina realizando la terapia. Es importante ir retirando de manera progresiva el biofeedback, permitiendo ensayos sin el mismo que se incrementan hasta realizar las sesiones sin el mismo. De este modo el paciente puede generalizar el control muscular para realizar la técnica en su domicilio.

Aunque en algunos estudios científicos se ha sacado la conclusión de que todavía había información incierta y hay que seguir estudiando el uso de Terapia de Relajación Muscular Progresiva y Biofeedback; en otros estudios comparativos se ha llegado a señalar que tiene una eficacia elevada, situándose casi a la altura de las que se consideran hoy en días las mejores, como son el control de estímulos, la restricción del sueño (higiene del sueño) o la intención paradójica. Organizaciones como la American Academy of Sleep Medicine se encuentran evaluando estas terapias y publicando sus “Task Force” para permitir la actualización de los profesionales.

Asímismo, la Terapia de Relajación Muscular Progresiva y Biofeedback se está estudiando a día de hoy para el tratamiento de otra patología del sueño, el bruxismo; aún con resultados variables, pero sin apenas poder reportar problemas a aquellas personas que se sometan a esta terapia. Con ello, se pone de manifiesto la capacidad de esta intervención, para un posible manejo holístico de varias patologías relacionadas con el sueño.

En conclusión, Terapia de Relajación Muscular Progresiva y Biofeedback es una terapia no farmacológica del sueño, considerada de entre las mejores dentro de su campo. Se trata de una intervención que requiere de varios días para poder ponerla en práctica, a través del entrenamiento muscular con un seguimiento monitorizado por un profesional entrenado. Destaca a día de hoy especialmente por su bajo riesgo y por la eficacia que está comenzando a demostrar.