Un artículo del Dr. Ángel Martin Montes,
Vocal del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias Sociedad Española de Neurología (SEN)
Las demencias degenerativas constituyen un problema de salud cada vez más prevalente en nuestra sociedad, con una repercusión que trasciende del detrimento en las capacidades cognitivas e independencia del paciente. La repercusión socio-sanitaria de las demencias pone de manifiesto la necesidad de establecer medidas preventivas y estrategias que permitan paliar los síntomas en el paciente y disminuir la repercusión que éstos tienen sobre sus actividades cotidianas y en su contexto social y familiar. Ante la ausencia, en el momento actual, de tratamientos farmacológicos que consigan modificar la historia natural de la enfermedad, la prevención y las estrategias no farmacológicas para el control sintomático desempeñan un papel fundamental en el abordaje terapéutico del paciente con demencia.
La estimulación cognitiva representa una de las estrategias no farmacológicas más estudiadas para el tratamiento y prevención del deterioro cognitivo. Se basa en promover la actividad cognitiva del individuo con métodos y herramientas de diversa naturaleza: tareas de lápiz y papel, ejercicios con fichas, actividades informatizadas, sesiones en grupo… No obstante, es necesario tener en cuenta que el concepto de estimulación cognitiva es tan amplio que la simple realización periódica de una actividad que suponga que el paciente tenga que recordar este hecho, ya supondría un cierto grado de estimulación. Por este motivo, resulta complejo el diseño de estudios de investigación que arroje evidencia científica a favor de una u otra metodología.
El objetivo de la estimulación cognitiva va a ser diferente en función del momento de la enfermedad en el que se aplique. En sujetos cognitivamente sanos la estimulación cognitiva podría tener un papel preventivo en el desarrollo del deterioro cognitivo, teniendo en cuenta que en esta población se incluirían también aquellos individuos en una fase preclínica de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer. Desde hace varias décadas se conoce el papel que desempeña la denominada reserva cognitiva en retrasar la expresión clínica del deterioro cognitivo en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, por lo que la estimulación cognitiva podría incidir positivamente sobre este factor protector.
En las ultimas guías de prevención del deterioro cognitivo y demencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicadas en 2018, la estimulación cognitiva y la promoción de las actividades sociales son dos apartados destacados. En este sentido, las conclusiones de tales guías apuntan a que cuando se compara la estimulación cognitiva frente a la no intervención en ancianos sanos, para el objetivo de mejorar la función cognitiva, el volumen de evidencia es moderado (10 ensayos clínicos randomizados), aunque la calidad de la evidencia es muy baja y no existen meta-análisis. El 50% de los estudios muestran que la estimulación cognitiva mejora en al menos un dominio cognitivo (función ejecutiva, atención, memoria, lenguaje y /o velocidad de procesamiento de la información).
Por su parte, en pacientes que ya presentan un deterioro cognitivo leve (DCL), manteniéndose, por tanto, en una fase prodrómica de la enfermedad en la que todavía no existe una repercusión funcional significativa, la estimulación cognitiva también tendría un objetivo preventivo (intentando retrasar el desarrollo de demencia). Es en esta fase donde se ha puesto el foco de la mayoría de intervenciones terapéuticas en los últimos años. Sin embargo, aunque no podemos considerar la estimulación cognitiva como algo comparable a la rehabilitación cognitiva que se realiza en pacientes con daño cerebral, los mecanismos de plasticidad cerebral se mantienen en fases de deterioro cognitivo leve, por lo que su estimulación va a incidir positivamente en retrasar el desarrollo de los síntomas.
En las guías de prevención de deterioro cognitivo y demencia de la OMS, cuando se comparó entrenamiento cognitivo frente a no intervención en adultos con deterioro cognitivo leve, se observó que el volumen de la evidencia es moderado para el objetivo de mejorar la cognición con una calidad de la evidencia baja. Sin embargo, el meta-análisis realizado al respecto sí que muestra que el entrenamiento cognitivo en DCL tiene un efecto positivo en la cognición. Respecto a la incidencia de la progresión a demencia, el volumen de evidencia es bajo (dos ensayos clínicos randomizados), al igual que la calidad de la evidencia. Uno de los estudios encontró que la mitad de individuos del grupo control, pero ninguno del grupo de intervención, desarrollaron demencia tras ocho meses de seguimiento; mientras que el otro estudio evidenció que el 6,7 % del grupo control y el 11,9 % del grupo de intervención desarrollaron demencia a los dos años de seguimiento.
Por último, en pacientes que ya presentan una demencia clínicamente definida, la estimulación cognitiva va a tener un papel esencial como tratamiento sintomático, planteando también como objetivo aminorar la velocidad de progresión del deterioro funcional. Promover la orientación, la búsqueda de estrategias de compensación, el entrenamiento en reminiscencias y las actividades que impliquen la comunicación verbal representan abordajes de estimulación cognitiva en pacientes con demencia.
Pese a todo, la búsqueda de evidencia científica en las actividades de estimulación cognitiva continúa representando un reto para los investigadores. La heterogeneidad de los métodos, la diversidad de pacientes y los factores que pueden influir en estas terapias (nivel educativo, edad, aspectos laborales, …), hacen que sea difícil hacer analogías con la investigación farmacológica. Por un lado, es difícil dosificar la estimulación cognitiva, ya que ésta puede estar presente en todas las actividades cotidianas del paciente, dependiendo también de su entorno. Por otro lado, el concepto de placebo no es comparable al utilizado en los ensayos clínicos con fármacos; las herramientas que se utilizan para medir resultados en muchos de los estudios continúan siendo escalas neuropsicológicas, diseñadas en la mayoría de los casos con una finalidad diagnóstica y no validadas para evaluar los resultados de una intervención.
Respecto a la metodología empleada, los estudios son cada vez más contundentes en la recomendación de emplear tareas “ecológicas” o relacionadas con el entorno del paciente, frente a las actividades clásicas abstractas, con fichas o repetición de escalas neuropsicológicas. La estimulación cognitiva debe tener en cuenta, por tanto, las características del paciente y adaptarse también al estadio evolutivo de la enfermedad.
Finalmente para concluir, cabe destacar que existe evidencia suficiente para recomendar la estimulación cognitiva como estrategia de prevención del deterioro cognitivo y para el tratamiento sintomático de pacientes que ya tienen un diagnostico de deterioro cognitivo leve o demencia. Sin embargo, es necesario realizar un mayor número de estudios para definir cuál es la mejor metodología de estimulación cognitiva, los factores que van a favorecer una mayor respuesta clínica y cómo deben adaptarse estas estrategias al paciente y al estadio evolutivo de la enfermedad.
