El Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), con el aval de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), ha elaborado un documento en el que se establecen una serie de recomendaciones éticas para tomar decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las Unidades de Cuidado Intensivos.

Tal y como se indica en este documento, «una pandemia global, como la del SRAS-COVID-19, puede abrumar la capacidad de las instalaciones ambulatorias, los departamentos de emergencias, los hospitales y los servicios de medicina intensiva (SMI). Impacta en los recursos disponibles, tanto a nivel de estructuras, de equipamientos y de profesionales, con graves consecuencias en los resultados de los pacientes, de sus familias, de los propios profesionales sanitarios y de la sociedad en general».

En este sentido, se produce temporalmente un desequilibrio entre las necesidades clínicas y la disponibilidad efectiva de los recursos sanitarios. Y esta situación excepcional «se debe manejar como las situaciones de ‘medicina de catástrofe’, aplicando una atención de crisis excepcional basada en la justicia distributiva y en la asignación adecuada de los recursos sanitarios».

Para ello, se debe partir de un marco de planificación basado en criterios científicos sólidos, en principios éticos, en el estado de derecho, en la importancia de participación del proveedor y en la comunidad, y los pasos que permitan la prestación equitativa, y justa, de servicios médicos a aquellos que los necesiten, apuntan desde la SEMICYUC.

Esta Sociedad indica que, ante una pandemia, es prioritario el “deber de planificar”, ya que la falta de planificación en situaciones de escasez de recursos «puede llevar a la aplicación inapropiada de la situación de crisis, al desperdicio de recursos, a la pérdida inadvertida de vidas, a la pérdida de confianza y a decisiones innecesarias de triaje/racionamiento». Todo ello con el objetivo de reducir la morbilidad, la mortalidad y otros efectos indeseables de un desastre emergente.

«El gran dilema ético con esta pandemia es cómo proteger a las personas vulnerables mientras se permite la mayor cantidad posible de vida normal y actividad económica. Son especialmente vulnerables en la pandemia las personas enfermas, los profesionales sanitarios, las personas sin recursos…», advierte la SEMICYUC.

Desde la misma se indica que en una situación de pandemia prevalece el deber de planificar, el principio de justicia distributiva y la maximización del beneficio global. Se debe tener consciencia de la justa asignación de la distribución de recursos sanitarios limitados. «La infección por coronavirus, causante de COVID-19, produce cuadros clínicos de diferente gravedad, evolucionando en los casos más graves a cuadros de insuficiencia respiratoria aguda con distrés respiratorio que precisan del ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y de ventilación mecánica», señalan los expertos de la SEMICYUC.

Esta situación excepcional, «en la que podemos vernos obligados a aplicar sistemas de triaje en situaciones de emergencia, obliga a que la asignación de recursos deba tener en cuenta priorizar el máximo beneficio de todos los pacientes frente a su orden de llegada. Ello puede ocasionar distrés moral y cuidados percibidos como inapropiados en los profesionales que se vean implicados en estas decisiones«. En la asignación de recursos durante la toma de decisiones, «se deben aplicar criterios de idoneidad y tener en cuenta factores como, por ejemplo, la edad, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, el compromiso de otros órganos y la reversibilidad». El deber de planificación sanitaria, previamente, debe contemplar aumentar la disponibilidad de los recursos y evaluar la posibilidad de transferencia a otros centros con capacidad para atender la nueva demanda.

La aplicación de los criterios de triaje en este contexto «está justificada solo después de haber hecho todos los esfuerzos posibles para aumentar la disponibilidad de los recursos, en particular de las camas de cuidados intensivos». Por ello es prioritario «realizar una estrategia que permita encontrar, lo más eficazmente posible, los recursos necesarios, de forma que su escasez produzca el mínimo impacto», concluye la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.

A la hora de tomar decisiones sobre ingreso, o no ingreso, en la UCI y sobre la justa distribución de asignación de los recursos, desde la
SEMICYUC se pide tener en cuenta una serie de factores:

• Debe existir un plan de contingencia de emergencia que planifique la distribución de los pacientes entre áreas geográficas. • Valorar siempre la posibilidad de transferencia o derivación a otro centro con recursos disponibles, siempre y cuando el paciente cumpla los criterios de reversibilidad e indicación de ingreso en UCI
• En caso de no poder transferir el paciente, valorar la posibilidad de ampliar la capacidad de las UCI locales, facilitando ingresos en otras áreas habilitadas para esta epidemia con los recursos adecuados.
• En el caso de desproporción entre la demanda y las posibilidades, es lícito establecer un triaje de ingreso entre los pacientes, basado en el principio de justicia distributiva, evitando seguir el criterio habitual de “el primero en llegar es el primero en recibir asistencia”.
• Los protocolos de triaje consisten en un sistema de reglas que se aplican en el marco de situaciones de recursos escasos para ayudar a tomar decisiones de forma justa y transparente.
• Deben prevalecer, en estos casos, los principios de justicia distributiva de los recursos.
• Es prioritaria la protección del personal sanitario para evitar mermar los recursos necesarios para atender a los pacientes durante la pandemia.
• Es prioritaria la solidaridad entre centros para maximizar el bien común por encima del bien individual.

Los criterios de ingreso en UCI

En este sentido, ante una posible situación de aumento de la demanda de dispositivos de medicina intensiva, que sobrepase la oferta, se tornará imprescindible un triaje de los pacientes. Para poder realizarlo, debe existir una estrecha colaboración con los otros servicios que puedan estar implicados en la atención inicial de los pacientes (urgencias, medicina interna, neumología), así como con los servicios de emergencias extrahospitalarias. Clásicamente los criterios de ingreso en UCI se pueden dividir en un modelo de 4 prioridades:

Pacientes con Prioridad 1
Serán pacientes críticos e inestables. Necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI (ventilación mecánica invasiva, depuración renal continua…).

Pacientes con Prioridad 2
Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Son pacientes que no estarán ventilados de forma invasiva, pero con altos requerimientos de oxigenoterapia con PaO2/FiO2 menor de 200 o menor de 300 con fracaso de otro órgano.

Pacientes con Prioridad 3
Se trata de pacientes inestables y críticos que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero también establecerse límites terapéuticos como, por ejemplo, no intubar y/o no intentar la reanimación cardiopulmonar.

Pacientes con Prioridad 4
Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado debido a un beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo. Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente su muerte.

En una situación de falta de recursos se priorizarán los ingresos en UCI de pacientes con Prioridad 1 en aquellos hospitales que dispongan de dispositivos de cuidados intermedios, dejando estos últimos para los pacientes con Prioridad 2. Los pacientes de Prioridades 3 y 4, en casos de crisis, no ingresarán en unidades de cuidados intensivos.

Recomendaciones para la toma de decisiones ante la pandemia Covid-19

Recomendaciones generales a tener en cuenta en la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados:

1. Siempre debe existir un beneficio grande esperable y reversibilidad.
2. Ante un paciente con indicación de ventilación mecánica, y sin disponibilidad de recursos óptimos, valorar la posibilidad de distribuir los pacientes entre las UCI disponibles.
3. En situaciones en las que los recursos necesarios superen los disponibles deberán aplicarse criterios de triaje de ingreso en la UCI.
4. Aplicar criterios estrictos de ingreso en UCI basados en maximizar el beneficio del bien común.
5. Fomentar aquellos procedimientos que faciliten el destete de ventilación mecánica según medicina basada en la evidencia y agilizar los circuitos de traslados a planta y centros de derivación, para poder liberar recursos para otros pacientes.
6. En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, plantear la retirada terapéutica sin dilación por futilidad e iniciar la aplicación de medidas paliativas.
7. En situación de adecuación terapéutica, retirada de medidas y/o mala evolución es adecuado derivar al paciente a un área de menor complejidad para establecer el plan de cuidados paliativos.
8. Consultar al servicio de Cuidados Paliativos para procurar la continuidad de cuidados de los pacientes en los que se haya acordado la limitación de tratamientos y aliviar su sufrimiento, incluyendo la sedación paliativa en los casos en los que sea precisa.
9. Se debe valorar el paciente de forma global y no la enfermedad de forma aislada
10. Establecer, en todos los pacientes ingresados en las plantas de hospitalización (ingresados por COVID-19 u otros motivos), una planificación anticipada y documentarlo en la historia clínica, con definición clara de si existe o no indicación de ventilación mecánica y/o ingreso en UCI y comunicarla al resto del equipo y especialidades. En la UCI establecer ya, al ingreso, si el paciente es tributario o no de medidas invasivas y RCP
11. Se debe consultar siempre si el paciente dispone de voluntades anticipadas y seguir sus instrucciones, consultando a los representantes designados en el documento de voluntades anticipadas.
12. Principio coste/oportunidad: tener en cuenta que admitir un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más. Evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar
13. Establecer objetivos a conseguir durante el ingreso y, si no se consiguen, se pondrá de manifiesto la futilidad del mismo y la necesidad de retirar los soportes y se cambiará a objetivos paliativos
14. No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como, por ejemplo, situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de muerte calculado por escalas de gravedad elevado -cuando éstas sean fiables en su uso individual- o situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc.
15. Ante pacientes críticos con otras patologías críticas que no puedan estar en otras áreas asistenciales, como reanimación o semicríticos, diferentes a la infección respiratoria por COVID-19, se debe valorar ingresar prioritariamente a quien más se beneficie o tenga mayor expectativa de vida, en el momento del ingreso
16. Ante dos pacientes similares, se debe priorizar a la persona con más años de vida ajustados a la calidad (AVAC) o QALY (Quality-Adjusted Life Year). Son un indicador combinado del estado de la salud que aúna cantidad y calidad de vida. Priorizar la mayor esperanza de vida con calidad
17. En personas mayores se debe tener en cuenta la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada.
18. Minimizar realizar ingresos condicionados a pruebas terapéuticas e ingresos de pacientes con decisiones previas de adecuación terapéutica.
19. Ingresos condicionados o ICU trial: en los casos en los que no esté claro el potencial beneficio de la instauración de tratamientos invasivos se ingresarán de forma condicionada a la evolución clínica en las primeras 48 horas, valorando el fracaso orgánico medido por el SOFA al ingreso y reevaluando la evolución medida por esta escala 48 horas después de tratamiento de soporte total. Se informará al paciente y/o a sus familiares del plan terapéutico y de la posibilidad de aplicar adecuación de medidas terapéuticas en caso de falta de respuesta
20. No ingresar pacientes que hayan dejado escritas sus voluntades anticipadas y que rechacen cuidados intensivos y/o ventilación mecánica, tras corroborar con sus representantes las instrucciones que hay en el documento o con el paciente si es competente
21. Valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con una expectativa de vida inferior a 2 años, establecida mediante herramienta NECPAL o similar
22. Tener en cuenta otros factores como, por ejemplo, personas a cargo del paciente para tomar decisiones maximizando el beneficio del máximo de personas
23. Tener en cuenta el valor social de la persona enferma
24. Contactar con el Comité de Ética Asistencial para que pueda ayudar en la prevención o resolución de conflictos de valores entre las partes implicadas (profesionales, pacientes, familiares e institución) relacionados con la toma de decisiones.

Recomendaciones específicas a tener en cuenta en la toma de decisiones en la asignación de recursos limitados:

1. Todo paciente, afectado de Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), tiene derecho a recibir asistencia sanitaria y se determinará la intensidad terapéutica, según criterios objetivos de idoneidad y expectativas de resolución del proceso con buena calidad de vida y funcionalidad. Solo ingresaran en UCI pacientes de prioridad 1 y 2
2. Todo paciente mayor de 80 años y con comorbilidades recibirá preferentemente mascarilla de oxígeno de alta concentración, oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva (en estos dos últimos procedimientos se considerará la relación riesgo/beneficio por la producción de aerosoles en habitaciones compartidas y la disponibilidad de vigilancia en planta de hospitalización convencional) y se seleccionará, cuidadosa e individualmente, la indicación ventilación mecánica invasiva según indicación y evaluando riesgo/beneficios
3. Todo paciente entre 70 y 80 años con IRA sin patología previa importante es subsidiario de tratamiento con ventilación mecánica invasiva. En los pacientes entre 70 y 80 años que presentan alguna de estas comorbilidades moderadas-graves (ICC, miocardiopatía dilatada, EPOC, cirrosis, insuficiencia renal crónica, etc.) se valorará cuidadosamente la indicación de VMI y se le tratará preferentemente con VMNI o similar según disponibilidad
4. Cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas, no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva
5. En todos casos de los apartados anteriores, la VM invasiva la retiraremos según la evolución del SOFA diario, las complicaciones acontecidas y estableciendo un juicio de futilidad caso a caso
6. El criterio médico en cada paciente está por encima de estas recomendaciones generales, siempre que sea razonado, argumentado y se consensue en la sesión clínica diaria o por el Comité de Ética asistencial.
7. Las decisiones de adecuación terapéutica, idealmente, deben consensuarse con el paciente y/o familiares, pero en esta situación excepcional puede ser difícil tomar decisiones ya sea vía telefónica. En estos casos, si no hay posibilidad de consensuar las decisiones, recordar que el garante de la toma de decisiones es el equipo sanitario del paciente
8. Los soportes vitales especializados, tipo ECMO, deben restringirse a los pacientes que más puedan beneficiarse de ellos, siguiendo las recomendaciones de los expertos en estos procedimientos invasivos
9. Se debe atender a la situación de estrés moral de los profesionales, aplicando medidas para prevenir y tratar para el síndrome de desgaste profesional (burnout) de los profesionales
10. Debido a la política de restricción de visitas para evitar el contagio, se debe prever la atención a familias en las que se produce una muerte dentro del periodo de restricción de visitas