Un artículo de Fermín García Gollarte, Geriatra

El envejecimiento de la población es uno de los logros más importantes alcanzados en el último siglo. Dieciocho de los veinte países del mundo con los mayores porcentajes de personas mayores están situados en el ámbito de la Unión Europea, en la que el 16,5% de la población tiene más de 65 años.

Es una obviedad que la población de más edad necesita que la asistencia sanitaria se adapte a su estado y a su expectativa de vida en lugar de que suceda lo contrario. Si atendemos al último informe de la Comisión Europea, asegura que “alrededor del 60 por ciento de los españoles de 65 años y más, padece al menos una enfermedad crónica, más del 20 por ciento sufre algunas limitaciones en las actividades diarias y casi el 40 por ciento se ha quejado de síntomas de depresión”. Además, la población que más va a aumentar en los próximos años van a ser los mayores de 80 años con unas consecuencias asistenciales y sanitarias directamente relacionadas con el aumento de los deterioros funcionales y cognitivos severos que van a presentar.

Por este motivo, será necesario plantear una atención geriátrica integral a este grupo de personas mayores para poder abordar sus problemas, no sólo médicos, sino también funcionales, cognitivos y sociales que van a influir de forma conjunta en su mayor autonomía y calidad de vida. Además, en estos pacientes geriátricos tendremos que a tener en cuenta siempre la presencia de síndromes geriátricos, pero…. ¿qué son estos síndromes?

Los síndromes geriátricos debemos entenderlos como situaciones muy frecuentes en la población anciana, y que no son enfermedades. Son importantes por su elevada frecuencia y porque, si no se abordan de forma precoz e integral, las consecuencias son nefastas por el deterioro brusco y por los problemas en cascada que originan.

Robert L. Kane fue un fue un visionario pionero de la Geriatría.  Essentials of Clinical Geriatrics , publicado por primera vez en 1984 -la octava edición se publicó en 2018-  se ha convertido en un recurso histórico para el aprendizaje de la medicina geriátrica.  En este libro define los síndromes geriátricos como problemas geriátricos, permitiendo a través de una regla nemotécnica su memorización por medio de la regla de las «ies»:

• Immobility: inmovilidad
• Instability: inestabilidad y caídas
• Incontinence: incontinencia urinaria y fecal
• Intellectual impairment: demencia y síndrome confusional agudo
• Infection: infecciones
• Inanition: desnutrición
• Impairment of vision and hearing: alteraciones en vista y oído
• Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal
• Isolation (depression)/insomnio: depresión/insomnio
• atrogenesis: yatrogenia
• Inmune deficiency: inmunodeficiencias
• Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.

Dentro de estos síndromes geriátricos, podemos destacar como uno de los más importantes el uso irracional de los medicamentos. Este síndrome constituye un problema grave por su elevada frecuencia y por sus consecuencias fatales en la población geriátrica. Las reacciones adversas a fármacos, debidas al consumo excesivo e inadecuado de medicamentos, constituyen la tercera causa de ingresos hospitalarios en la población de los mayores y están directamente relacionados con la pérdida de autonomía, aumento de caídas, mayor somnolencia, hipotensión, confusión malnutrición, inmovilismo, disminución de la expectativa de vida y aumento de mortalidad…entre otras. Así, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la mitad de los medicamentos que se utilizan en el mundo se recetan o se dispensan de manera inadecuada y la mitad de los pacientes geriátricos no toman su medicación correctamente.

Polifarmacia en la población geriátrica

El actor Wayne Dyer en el comienzo de la película ‘El Cambio’ definía, sin quererlo, el detonante de la polifarmacia en el paciente geriátrico: “Totalmente desprevenidos entramos en el atardecer de la vida. Lo peor de todo es que nos adentramos en él con la falsa presunción de que nuestras verdades e ideales nos servirán a partir de entonces. Pero no podemos vivir el atardecer de la vida con el mismo programa que en la mañana. En lo que en la mañana era mucho, en la tarde será poco. En lo que en la mañana era verdadero, en el atardecer será falso”.

Esa capacidad para identificar los cambios es vital. Es la premisa de todo geriatra para minimizar el riesgo de caer en el síndrome geriátrico llamado polifarmacia. Este síndrome se provoca al usar muchos fármacos, que al combinarse pueden interaccionar y provocar estragos en las personas mayores, ya que este grupo de población presenta una forma diferente de metabolizar o digerir los fármacos debido a los cambios que se producen en los órganos responsables de ello. Pastillas, píldoras, jarabes, parches, sobres… Las personas mayores generalmente consumen muchos medicamentos que son causa directa de caídas, malnutrición, inmovilismo, delirios y otros efectos secundarios.

Conforme vamos añadiendo años a la vida, es frecuente que aparezcan enfermedades con características crónicas y degenerativas que llevan a la consulta de muchos especialistas. Este hábito, sumado a las demandas del enfermo y a la presión de los familiares o del personal cuidador, tiene como resultado la formación de auténticos cócteles medicamentosos con graves peligros para la salud de este grupo de personas.

El paciente geriátrico suele recibir medicamentos de cada especialista para cada síntoma. Es así que, por ejemplo, del cardiólogo recibe dos que éste a su vez le deriva al neurólogo y recibe otros dos, que a su vez le deriva al traumatólogo y recibe dos más de este último. La polifarmacia aparece cuando cada especialista no se implica en los medicamentos de los demás especialistas; sólo se suman medicamentos sin racionalizar, ni priorizar, ni revisar y, en muchas ocasiones, sin conocer las características farmacológicas de las personas mayores. En este momento es cuando se debería plantear qué síntoma o enfermedad necesita una medicina y cuál no. Hace un año era necesario, pero ahora ya no; o ayer era posible pero hoy ya no. Qué padecimientos requieren medicamentos y cuáles no, y durante cuánto tiempo los necesitan. En resumen, recetar de forma coherente a la realidad del paciente.

Además, la polifarmacia puede producir el efecto matrioshka (muñeca rusa) o “cascada de problemas” en el que cuando aparece un síntoma no deseado provocado por un fármaco si no se identifica como tal por el médico prescriptor, lo trata con otro fármaco… y así sucesivamente… produciendo un efecto dominó que puede acabar con la vida del paciente mayor o acabar en las urgencias de un hospital.

Proyecto calidad de prescripción

Por ello en el Grupo Ballesol se ha introducido la polifarmacia como indicador de calidad que tiene como resultado la revisión periódica de los medicamentos por los equipos médicos, la priorización de los más necesarios y la supresión de aquellos que dejan de ser útiles o que pueden producir efectos adversos. Así mismo se han implementado protocolos para el uso racional y adecuado de medicamentos, que permiten un abordaje correcto de las necesidades sanitarias de sus residentes, para prevenir la utilización inapropiada de medicamentos y coordinar una actuación global e integral de los diversos equipos multidisciplinares de cada residencia.

En esta línea, se ha realizado un amplio proyecto de investigación que ha sido publicado en varias revistas internacionales de geriatría, con el objetivo de valorar la eficacia y optimización de las prescripciones tras intervenciones educativas a los médicos prescriptores y de revisión farmacológica y sus consecuencias en la mejora de los síndromes geriátricos y de la autonomía.

Adicionalmente, se ha desarrollado un ambicioso proyecto para introducir en el sistema médico informático de nuestros centros un módulo de calidad de prescripción para orientar e informar a los médicos sobre las características de los medicamentos que pautan a los residentes. En este módulo, los fármacos van a ser controlados bajo criterios de prescripción en geriatría (criterios STOPP-START y criterios de Beers), y se va a informar a los médicos de forma sistemática de los factores de riesgo, interacciones y efectos adversos de los fármacos para adaptar los medicamentos a las necesidades de la población mayor de los centros. De forma paralela, un grupo de farmacéuticos especializados en farmacia hospitalaria va a hacer un seguimiento y asesorar a los médicos prescriptores de Ballesol sobre la calidad y la adecuación de las prescripciones en los residentes de nuestros centros.