Un artículo del Dr. Doctor Manel Sánchez. Psiquiatra
Subdirector médico del Hospital Sagrat Cor de Hermanas Hospitalarias

La depresión en el anciano: la importancia del problema

Los síndromes depresivos en el anciano suponen una condición clínica frecuente que va desde los síntomas de desvitalización reactivos a condiciones ambientales adversas, generalmente de intensidad leve, hasta la ideación suicida en el contexto de cuadros depresivos endógenos, graves. En la edad avanzada es frecuente que este tipo de síntomas no siempre sean bien identificados en un primer momento.

Diferentes situaciones como el solapamiento con síntomas físicos (pérdida de energía, alteraciones cognitivas leves, dolor crónico, el efecto de algunos fármacos, por ejemplo), una escasa expresión de síntomas de tristeza, las somatizaciones o quejas físicas desproporcionadas, la presencia de dolor inexplicable, la acentuación de rasgos previos de personalidad, algunos trastornos de conducta, la aparición de dependencia de alcohol de inicio tardío o las situaciones de duelo, junto con la propia autojustificación del estado depresivo, pueden hacer difícil el diagnóstico de la depresión en comparación con las edades más jóvenes.

Epidemiología

La frecuencia con la que la depresión se presenta en el anciano puede variar en función del entorno donde se evalúe. Puede darse en un 3% de ancianos que viven en la comunidad; en un 5% de los que acuden a las consultas de atención primaria; en un 15-25 % de los ancianos que viven en residencias; en el 50% de los ingresados en el hospital; en un 25%, tras haber sufrido un accidente cerebrovascular; en un 25% de ancianos con enfermedad de Alzheimer, o en un 33% de los que sufre enfermedad de Parkinson.

Factores de riesgo

Existen factores de riesgo biológicos que se dan con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad, como factores genéticos (alteraciones en el gen transportador de la serotonina), sexo femenino, disfunción de neurotransmisores (hipoactividad serotoninérgica), cambios endocrinos (niveles elevados persistentes de cortisol), cambios vasculares (depresión vascular secundaria a lesión vascular subcortical), enfermedad médica -algunas enfermedades frecuentes en la edad avanzada se asocian a prevalencias elevadas de depresión: cáncer (42 %), cardiopatía isquémica (45 %), enfermedad cerebrovascular (47 %), enfermedad de Parkinson (39 %)- o enfermedades psiquiátricas, como el  trastorno de ansiedad cronificado.

Los factores de riesgo psicosociales incluyen condiciones psicológicas como algunos atributos de la personalidad (por ejemplo, la desesperanza y la ambivalencia), el neuroticismo elevado o las distorsiones cognitivas (por ejemplo, tendencia a los sentimientos de abandono cuando se quedan solos por breves períodos).

Las condiciones sociales también pueden convertirse en factores de riesgo como sucede con algunos eventos estresantes de la vida (por ejemplo, la muerte de un amigo cercano o un cambio de residencia), el estrés crónico o tensión (por ejemplo, vivir en un vecindario inseguro) o un bajo nivel socioeconómico. Entre estos factores adquieren una importancia especial las situaciones de soledad, real o percibida por el anciano (como en el caso de la convivencia con una pareja afectada por una demencia). Los ancianos que viven solos o alejados de familia y/o amigos tienen un riesgo elevado de presentar síntomas depresivos clínicamente significativos; en estos casos, los síntomas leves de depresión aparecidos por esta circunstancia son un factor de riesgo para padecer síntomas más severos más adelante.

Depresión e ingreso en residencias

Entre los factores mencionados anteriormente, el ingreso en una residencia puede suponer un punto crítico para el desarrollo de síntomas depresivos. Esto sucede, especialmente, si se dan determinadas condiciones, como la presencia de historia previa de depresión, una escasa implicación en la decisión del ingreso, cuando el ingreso supone el desarraigo del entorno habitual del anciano, un deterioro reciente del nivel funcional como causa del ingreso, un estilo desadaptativo previo a lo largo de la vida (personalidad premórbida desadaptativa, manifestada ante pérdidas o contrariedades en otros momentos previos de la vida), presencia de deterioro cognitivo o cuando el ingreso en la residencia supone la desvinculación de referentes sociofamilares significativos (por ejemplo, amigos o vecinos mayores, que ya no pueden desplazarse para visitarle).

Aun así, cabe considerar que también se dan factores protectores para la aparición de depresión cuando un anciano debe ingresar en una residencia, como la ausencia de historia de trastornos afectivos, una implicación activa en la decisión del ingreso, cuando la residencia está dentro del entorno habitual del anciano, si el nivel funcional se mantiene estable en el tiempo, un estilo adaptativo previo ante las adversidades a lo largo de la vida, indemnidad cognitiva, apoyos sociofamiliares conservados o una religiosidad incorporada en el sentido de vida del anciano.

Clínica

La presentación clínica de la depresión en el anciano puede ser diferente de la presentación en el adulto más joven. En las edades avanzadas los síntomas psicóticos son más frecuentes, sobre todo, en las depresiones más graves (delirios de tipo persecutorio o hipocondríaco son frecuentes, con especial mención al llamado síndrome de Cotard, en el que el paciente siente que su organismo o partes de él ha/han dejado de funcionar o que incluso él mismo, está muerto). También son más habituales las manifestaciones psicomotoras, con agitación o inhibición, las quejas somáticas (más que las de tristeza), cambios en el umbral del dolor sin explicación aparente, la pérdida de apetito y de peso o las conductas regresivas en las que el paciente puede llegar a rechazar el alimento, la bebida, la medicación o los cuidados.

La depresión de la edad avanzada, y más cuanto más avanzada es, puede afectar significativamente a la memoria, hasta el punto de hacer pensar más en el inicio de una demencia que en una depresión. Es la clásicamente denominada, pseudodemencia depresiva, en la que una recuperación tras el tratamiento con antidepresivos, confirmaría este diagnóstico (aunque obliga a un seguimiento periódico, pues un elevado porcentaje acaba evolucionando a demencia antes de ocho años). Especial importancia puede suponer la aparición de síntomas hipocondríacos en pacientes que no han padecido previamente este trastorno, pues su presencia en medio de una depresión severa puede conllevar un riesgo mayor para el suicidio.

La denominada depresión subsindrómica o subumbral se caracteriza por afectar más comúnmente al sexo femenino y a personas con algún grado de discapacidad física y escaso soporte social. Su presencia puede condicionar consecuencias importantes como un aumento de la discapacidad, un incremento de la utilización de recursos sanitarios y una intensificación de la ideación suicida. Por todo ello, a pesar de tratarse de un síndrome depresivo aparentemente subclínico, se asocia a consecuencias negativas potencialmente graves.

La depresión puede evolucionar en forma de episodios recurrentes desde la juventud, a lo largo de la vida, o presentarse por primera vez en la edad avanzada. En estos casos hablamos de depresión de inicio tardío y podemos encontrar, con más frecuencia, la presencia de hipertensión, diabetes, hiperhomocistinemia, obesidad, tabaquismo, dieta poco saludable, sedentarismo y situación socioeconómica baja. Habitualmente, la denominada depresión vascular se incluye en este grupo.

El problema del suicidio

Un aspecto especialmente crítico es el riesgo de suicidio en el paciente anciano deprimido. Sabemos que este riesgo es mayor en las depresiones del anciano que en las edades más jóvenes, ya que se estima que una de cada cuatro tentativas de suicidio acaba en muerte por esta causa en mayores, por una de cada treinta en jóvenes. Esta alta mortalidad se debe a la elevada letalidad de los medios utilizados para el acto suicida y las bajas tasas de rescatabilidad que suelen presentar estos intentos.

La importancia del diagnóstico

Por todas estas razones, la depresión en el anciano requiere ser diagnosticada pronto y con precisión, para evitar las consecuencias negativas a las que puede conducir. Valorar sistemáticamente el estado de ánimo de las personas mayores, tal como se hace con el estado cognitivo, la presión arterial o el azúcar en sangre, por ejemplo, puede contribuir a visibilizar a tiempo esta enfermedad. Aunque la entrevista clínica orientada al síntoma es la herramienta más eficaz, puede ayudar la utilización de escalas validadas en esta población para detectar síntomas depresivos (como la escala de Yesavage) o riesgo suicida (como la escala Sad Persons).

Pronóstico

En cuanto al pronóstico de la depresión geriátrica en el paciente que recibe tratamiento adecuado, se considera que un 60%, en seguimiento a 6 años, continúa asintomático o tiene recaídas seguidas de remisión completa, un 25% no vuelve a recaer y un 30% puede seguir deprimido a los tres años. Se conoce que la mortalidad general es mayor en los ancianos depresivos que en los controles sanos, para el mismo grupo de edad. Además del suicidio, el exceso de mortalidad parece explicarse principalmente por una mayor morbimortalidad de tipo cardiovascular.

Tratamiento

El tratamiento habitual de la depresión en los ancianos incluye diversos tipos de psicoterapias (como la terapia Interpersonal, la logoterapia, terapias dinámicas o terapias cognitivo-conductuales, entre otras). También, tratamientos con psicofármacos, fundamentalmente los antidepresivos, aunque también pueden utilizarse estimulantes, litio o algunos antipsicóticos en condiciones determinadas. Es usual que el inicio de la mejoría en ancianos se demore durante más tiempo que en el adulto más joven o que las tasas de respuesta sean algo menores. En estos casos, conviene identificar sobre qué síntomas se pretende actuar (sueño, síntomas obsesivos, anhedonia, llanto) y no esperar siempre una remisión completa de todos, así como valorar muy bien los posibles efectos secundarios.

Finalmente, conviene no olvidar la utilidad de la terapia electroconvulsiva, especialmente eficaz en ancianos con depresiones graves o con riesgo vital a corto plazo (ideación suicida grave o negativas a la ingesta de instauración brusca en ancianos frágiles).