La Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) acaba de celebrar su reunión anual, en esta ocasión en formato virtual debido a la pandemia de la COVID-19. En este encuentro se ha abordado extensamente de los beneficios y riesgos del tratamiento anticoagulante en el paciente anciano frágil.

En este sentido, aunque el porcentaje de pacientes con fibrilación auricular (FA) ha ido aumentando en los últimos años, diferentes estudios muestran, sin embargo, que la probabilidad de recibir tratamiento anticoagulante «en el subgrupo de pacientes más ancianos (de más de 80-85 años), se reduce entre un 20 y un 50% lo cual está por debajo de lo deseable», tal y como advierte el Dr. Óscar Díaz Castro, miembro de la SEC y presidente de la Sociedad Gallega de Cardiología. El experto, encargado de la ponencia sobre este tema en la reunión, apunta al temor a las caídas y a las hemorragias cerebrales entre las principales razones para la no prescripción de anticoagulantes en el paciente anciano frágil.

Además, respecto a los que sí están bajo tratamiento anticoagulante, el Dr. Díaz Castro indica también de “un uso excesivo de dosis inadecuadamente bajas, lo cual, probablemente, refleje de nuevo el temor del médico prescriptor a la hemorragia”. El cardiólogo recuerda que “esta dosificación inadecuada puede afectar a la eficacia de estos fármacos frente al ictus” y asegura que “existen trabajos que demuestran que los beneficios de la anticoagulación superan claramente a los riesgos de hemorragia incluso en estos pacientes”.

Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC por sus siglas en inglés) ha actualizado recientemente las guías de práctica clínica para el manejo de la FA y en ellas se incide especialmente en evaluar el riesgo trombótico y hemorrágico. “En el caso de los ancianos frágiles, las guías hacen una llamada de atención para recordarnos que el beneficio neto de anticoagular es mayor en este subgrupo de pacientes”, dice el Dr. Díaz Castro, quien explica que con la edad “el riesgo trombótico es mayor que el hemorrágico, de forma general. Este hecho provoca que cuanto más anciano es el paciente, incluso por encima de los 85-90 años, el beneficio neto de la anticoagulación en la FA es mayor que en el paciente más joven”.

Sin embargo, tal y como recalcan desde la Sección de Cardiología Geriátrica de la SEC, la decisión debe siempre individualizarse y consensuarse con el paciente anciano frágil, ya que puede presentar algunas características, además del riesgo de caídas, como la polifarmacia, la presencia de comorbilidades (en especial la insuficiencia renal), la menor adherencia terapéutica o la presencia de cierto deterioro cognitivo que pueden tener implicaciones en el ajuste de dosis o en la decisión de inicio del tratamiento anticoagulante.

“La estimación de un riesgo hemorrágico elevado normalmente no contraindica el tratamiento anticoagulante pero nos debe hacer poner el foco en aquellos factores especialmente corregibles”, asegura el cardiólogo. Esos factores son: la anemia, evitar el uso de antiinflamatorios, el uso de protectores gástricos, reducir el riesgo de caídas, intentar mantener el tiempo de anticoagulación en rango adecuado el mayor tiempo posible cuando se usan dicumaníricos, el uso prioritario de anticoagulantes orales de acción directa y una selección adecuada de la dosis.

“Los anticoagulantes directos representan una excelente alternativa en estos pacientes, frente a los antivitamina K, por su mayor predictibilidad de efecto, la menor necesidad de monitorización y, en especial, por su menor riesgo de hemorragia intracraneal”, indica el experto en cardiología. Pero, sin embargo, su uso no está muy extendido en España por barreras administrativas en su prescripción.