Un artículo de Jéssica Martínez Rodríguez,
Dietista-Nutricionista en el Centro Sociosanitario Antic Hospital Sant Jaume i Santa Magdalena (Mataró, Barcelona)
y portavoz del Col·legi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CoDiNuCat)
Las principales sociedades y asociaciones de nutrición clínica del mundo coinciden en que la infección por SARS-CoV-2 pone en riesgo el estado nutricional de las personas contagiadas, siendo especialmente vulnerables los adultos mayores, los individuos multimórbidos y malnutridos en general. Por este motivo, se considera que la terapia nutricional debería ser un tratamiento básico de los pacientes con Covid-19.
El objetivo principal es prevenir, diagnosticar y tratar la malnutrición de forma precoz para mejorar no solo el pronóstico de la enfermedad sino también el proceso de recuperación. Cabe destacar que la desnutrición hospitalaria en España fue analizada en el año 2009 a través del Estudio PREDyCES (Prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria y los Costes Asociados en España).
Los resultados concluyeron que el 23% los pacientes hospitalizados presentan malnutrición y este porcentaje asciende al 37% entre las personas mayores de 70 años. Además, el riesgo nutricional está significativamente asociado a condiciones clínicas como la disfagia, las enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, Alzheimer, etc.) y la polifarmacia (≥5 fármacos), todas ellas prevalentes entre la población anciana.
El cribado nutricional es el primer paso para identificar a las personas que presentan mayor riesgo de desnutrición. Se trata de herramientas validadas que ponen el foco en aspectos que comprometen el estado nutricional y/o se consideran señales de alarma. En el caso de la población mayor de 65 años, está especialmente indicado el Mini Nutritional Assessment (MNA), cuya forma breve (short form) tiene en cuenta la ingesta, la pérdida de peso involuntaria, la movilidad, las enfermedades agudas previas, los problemas neuropsicológicos y el Índice de Masa Corporal (IMC) o, en su defecto, la circunferencia de la pantorrilla.
Si a través del cribado se detecta riesgo nutricional, debe realizarse una valoración más completa e iniciar una intervención nutricional. Si el resultado es negativo, se aconseja repetirlo al menos cada 3 meses en las personas hospitalizadas o institucionalizadas.
Los ítems habitualmente incluidos en los cribados nutricionales hacen reflexionar acerca de la importancia que tiene en las personas mayores la realización regular de controles de peso y de ingesta. Por un lado, controlar la evolución ponderal permite identificar de forma precoz la pérdida de peso involuntaria e iniciar una adecuada intervención nutricional. Se recomienda realizar de rutina controles de peso de forma mensual, aunque para ello sea necesario disponer de básculas especiales para pacientes que no se mantengan en bipedestación (tipo silla, plataforma o grúa).
Por otro lado, monitorizar regularmente las ingestas permite detectar si el adulto mayor está reduciendo el consumo de alimentos. En ese caso, es importante identificar los motivos que lo llevan a comer menos (inapetencia, dificultades en la masticación y/o deglución, etc.) y realizar las adaptaciones dietéticas necesarias para evitar déficits nutricionales (modificar la dieta que se le está ofreciendo, enriquecerla para reducir el volumen, etc.). A este respecto, cabe destacar que siempre que sea posible deben evitarse restricciones dietéticas innecesarias que puedan limitar las ingestas (pautas bajas en sal, grasas, azúcares simples…).
De la misma manera que sucede con otras patologías, la infección por SARS-CoV-2 sintomática influye negativamente en varios de los factores de riesgo nutricional mencionados anteriormente. La inflamación aguda supone un aumento de los requerimientos calórico proteicos e induce el catabolismo muscular. La insuficiencia respiratoria severa dificulta las ingestas debido a la disnea que se experimenta durante las comidas. Si aparecen fiebre, náuseas, vómitos o diarreas, se incrementan las pérdidas hídricas y el riesgo de deshidratación. La conocida anosmia y ageusia (pérdida del olfato y del gusto, respectivamente) empeoran la pérdida fisiológica de estos sentidos, contribuyendo a una menor orexia.
Se limitan también las ingestas cuando el adulto mayor presenta síndrome confusional agudo o delirium, teniendo en cuenta además que los episodios de agitación suponen un gasto energético extra y la somnolencia aumenta el riesgo de broncoaspiración. Por otro lado, las personas con demencia pueden presentar trastornos de la conducta alimentaria que definitivamente reduzcan el consumo de alimentos y líquidos a cantidades mínimas (negativa a la ingesta, ideas de perjucio, etc.).
Tampoco hay que olvidar las implicaciones del aislamiento en sí mismo, que además de las consecuencias psicológicas también puede dificultar el acompañamiento habitual durante las comidas (menor tiempo dedicado, personal diferente, ausencia de la familia, etc.).
En este contexto, las principales sociedades y asociaciones de nutrición clínica del mundo establecen que los requerimientos nutricionales de los pacientes con Covid-19 hospitalizados (no críticos) son de aproximadamente 25-30 Kcal/Kg peso/día, 1-1,5g proteínas/Kg peso/día y mínimo 30-40mL agua/Kg peso/día. Recomiendan que la dieta oral sea hipercalórica e hiperproteica, especialmente en las personas con riesgo nutricional o desnutrición.
Si a través de la dieta no se consiguen cubrir los requerimientos, deberá iniciarse suplementación nutricional oral con fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas. En caso de que igualmente no se alcancen los requerimientos, deberá iniciarse nutrición enteral por sonda nasogástrica o nutrición parenteral.
Para realizar adecuadamente esta escalada en la intervención, es importante reevaluar de forma regular las pautas establecidas y además continuar el seguimiento nutricional una vez resuelta la infección. Otro aspecto a tener en cuenta es la pérdida de masa, función y calidad muscular. Ésta se inicia de manera fisiológica a partir de los 40 años pero el ritmo depende en gran medida del nivel de actividad física y la alimentación.
Durante la situación pandémica actual, el confinamiento domiciliario ha provocado el sedentarismo entre la mayor parte de la población, acelerando la pérdida de masa muscular esquelética de los más mayores. En el caso de las personas con Covid-19, la inflamación asociada a la infección favorece el catabolismo proteico y la inmovilidad de los días de hospitalización provoca una pérdida muy rápida de masa muscular. De hecho, se calcula que puede perderse un 1,7% del volumen muscular al estar encamado durante 2 días y hasta un 5,5% en 5 días. Los datos disponibles muestran que la duración media del ingreso de los pacientes contagiados por Covid-19 es de aproximadamente 11 días.
Por ello, la recomendación es poner el foco en la ingesta de alimentos ricos en proteínas de calidad, promover la actividad física diaria e incluir ejercicios de resistencia, evitar el déficit de micronutrientes clave en la población anciana como la vitamina D e incluso valorar el inicio de suplementos nutricionales específicos (leucina, omega 3, creatina, etc.).
En cuanto a la vitamina D, es sin duda el micronutriente que se está llevando todas las atenciones durante la pandemia debido a sus funciones sobre el sistema inmunitario. El déficit de vitamina D está ampliamente estudiado y se calcula que aproximadamente el 40% de la población mundial presenta niveles <20ng/mL y el 60% <30ng/mL. Se considera población de riesgo a los adultos mayores, personas con obesidad, con piel oscura y con baja exposición solar, como las personas institucionalizadas.
El rol de la vitamina D va mucho más allá del metabolismo óseo, considerándose por ello una hormona inmunomoduladora. Algunos estudios han observado una relación inversa entre los niveles séricos de vitamina D y la prevalencia de infecciones virales respiratorias. Este posible efecto protector unido a la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona que provoca la vitamina D, ha llevado a pensar que su suplementación podría reducir el riesgo y la severidad del Cocid-19.
A pesar de que ya hay estudios de intervención publicados al respecto con resultados favorables, se necesita mayor evidencia científica que demuestre esta hipótesis. De todos modos, parece lógico hacer hincapié en que las personas mayores mantengan adecuados niveles plasmáticos de vitamina D (30 – 60ng/mL), además de favorecer la exposición solar con precaución siempre que sea posible.
Implicaciones psico-sociales de la pandemia en el estado nutricional
Por otro lado, cabe destacar que el riesgo nutricional que implica el Covid-19 no sólo viene dado por la propia infección sino también por las implicaciones psico-sociales de la misma pandemia. El aislamiento y la soledad por la falta de contacto con familiares y amigos, reduciendo a mínimos la vida social y las rutinas diarias, ha hecho que muchas personas mayores empeoren su estado de ánimo. La tristeza y la apatía pueden llevar a la inapetencia, a descuidar la compra de alimentos y la preparación de las comidas, así como favorecer aún más el sedentarismo. Además, esta pérdida de rutinas ha provocado un empeoramiento cognitivo y conductual en algunas personas con demencia.
Finalmente, teniendo en cuenta que la terapia nutricional debería ser un tratamiento básico de los pacientes con Covid-19, es necesario mencionar la importancia de incluir dietistas/nutricionistas en los equipos interdisciplinares implicados en el manejo de las personas mayores, tanto en hospitales, centros sociosanitarios y residencias como en atención primaria.
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