Un artículo de Elisabet Mª Rodríguez López,
Neuropsicología Clínica del Centro de Neurología Avanzada (CNA)

El deterioro cognitivo en muchos casos implica el deterioro de áreas cerebrales que se encargan de regular nuestro comportamiento, nuestras emociones y nuestra conducta, lo que puede generar alteraciones en la personalidad, en la capacidad empática e incluso en la aceptación y regulación ante normas sociales. Estas, se denominan como alteraciones neuropsiquiátricas asociadas al deterioro cognitivo o posible demencia incipiente. A pesar de que en otras ocasiones pueden darse conductas secundarias a alteraciones cognitivas que suelen centrarse más en la desinhibición o deambulación que en muchas ocasiones se asocian a la desorientación que el paciente puede presentar, es frecuente y aún muy desconocido la relación que tienen con el deterioro cognitivo.

Algunas de las demencias donde se definen este tipo de alteraciones son además de la enfermedad de Alzheimer, en variantes frontotemporales, a destacar a nivel conductual o en la demencia que puede asociarse a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, el deterioro en el contexto de componentes psiquiátricos o alteración cognitiva premórbidos pueden generar los mismo, por lo que es necesario llevar a cabo una valoración neuropsicológica completa para definirlos.

En muchas demencias, las alteraciones neuropsiquiátricas aparecen en estadíos iniciales que aumentan la incomprensión de la persona pudiendo generar incluso cierto “rechazo” ante respuestas desproporcionadas o dañinas hacia en muchos casos el cuidador principal.

Principales alteraciones conductuales asociadas al deterioro cognitivo

La alteración conductual y social se asocia al deterioro de áreas prefrontales, especialmente en referencia al área orbitofrontal y ventromedial. Estas áreas se encargan de mantener de forma estable nuestra personalidad de forma que mantengamos nuestros gustos, intereses, implicación… así como de regular nuestras emociones ciñéndonos a cumplir nuestro criterio personal y adaptarnos a las normas sociales y el contexto en cuestión.

Esto puede generar cambios significativos en la forma de comportarse mostrándose más desinhibido o retraído de lo habitual, cambiando gustos, comportándose de forma extraña e incluso obsesiva o desconfiada. Mostrar respuestas menos empáticas, frías o respuestas sobre juicios morales que puedan ser menos eficaces o esperados según la experiencia con nuestro familiar en cuestión es otro de los signos de este deterioro. Otro de los aspectos relevantes se asocian al autocuidado y aseo personal, donde el desinterés y pérdida de conciencia social hace que pueda verse mermado.

Estas alteraciones se definen por tanto de forma general en:

• Inflexibilidad cognitiva y conductual mostrándose perseverante e insistente
• Desinhibición e impulsividad en diversos aspectos cotidianos
• Alteraciones psicoafectivas a destacar síntomas depresivos y apatía
• Cambios en la personalidad
• Falta de empatía y alteración en la aceptación e integración de normas sociales

Una de las demencias de mayor prevalencia para estas alteraciones es la demencia frontotemporal, donde se estima que hasta el 10% de los pacientes más jóvenes que acuden a consulta ante posible demencia la presenta, en muchos casos ocultos bajo diagnósticos psiquiátricos que puedan ser erróneos.

Alteración del insight en el deterioro cognitivo

El insight es la capacidad de introspección y de identificación sobre el estado mental propio de forma que resulta como capacidad metacognitiva. Esto nos permite darnos cuenta de que algo en mí no está funcionando igual de bien, o de que quizás estoy actuando de forma diferente. Cuando existe estamos ante demencia incipiente en muchas ocasiones esta capacidad se ve afectada por lo que  si se pierde, la persona no es capaz de identificar y por tanto tampoco de corregir o ajustar su respuesta a lo que se espera, se necesita, o como tiene coherencia actuar según su personalidad. Esta dificultad además se asocia a limitaciones para exponer el estado emocional que la persona puede tener, lo que hace que sea necesario facilitar el mismo por parte de cuidadores generando un clima de seguridad y tranquilidad que transmita bienestar al paciente.

Para los familiares es fundamental comprender cuándo esta capacidad puede verse alterada aprendiendo a conocer lo esperado y por tanto minimizar el impacto emocional que estos cambios pueden generar en su familiar, en la familia y en ellos mismos en relación al cuidado diario que pueden necesitar.

Depresión y demencia

Los cambios afectivos relacionados con el deterioro cognitivo de áreas frontemporales en ocasiones se asocian a depresión en el contexto del mismo. Esta depresión suele ser similar al estado depresivo mayor que puede darse en personas sin deterioro pero generalmente de menor gravedad de los signos y síntomas. Sin embargo, sí encontramos que en ocasiones, sufrir depresión premórbida puede acentuar el deterioro incipiente cuando este aparece o agravarse con otros síntomas asociados.

Otros síntomas cognitivos que aparecen en el deterioro incipiente como parte del mismo son la apatía o la irritabilidad. En la apatía el paciente refiere una desgana generalizada a iniciar tareas, un desinterés hacia las mismas a pesar de tratarse de hobbies o gustos que hasta ahora despertaban su interés. En cambio la irritabilidad se asocia a una tendencia a mostrarse frustrado de forma generalizada e inconformista con cualquier opción que se le plantee sin motivo aparente o que tengan una relación causal lógica.

Una de las demencias donde pueden darse depresión hasta en un 50% y apatía hasta en un 56% de prevalencia es en la que puede asociarse a la Enfermedad de Parkinson, ya que a pesar de que también pueden acompañar a la misma, la incidencia es mucho menor que cuando se acompaña de alteración cognitiva.

Además de la sintomatología ansiosa, muchos de estos cambios frecuentemente se “notan” de alguna forma cuando generalmente los pacientes exponen mayor inseguridad generalizada sobre cómo se sienten mostrando también cierto miedo sin causa aparente. Las rutinas y compañía en esos momentos suelen ayudar al paciente a sentirse más seguro recordando una guía clave según la personalidad y experiencia que pueda facilitar en ocasiones la toma de decisiones.

Otras alteraciones neuropsiquiátricas: trastornos de control de impulsos

Otras de las alteraciones neuropsiquiátricas que pueden presentarse asociadas a deterioro cognitivo y/ o demencias son los trastornos del control de los impulsos. Estos abarcan dentro de las ya planteadas dificultades en la autorregulación, las dificultades en la contención de impulsos de forma concreta. Pueden abarcar la compra compulsiva, el juego patológico o conductas sexuales desinhibidas así como la ingesta compulsiva así como respuestas agresivas. El deterioro cognitivo repercute en la correcta funcionalidad del autocontrol, en la mayoría de casos abarcando todos los niveles del mismo: motor, ejecutivo a nivel cognitivo y conductual.

Terapia neuropsicológica en demencias y deterioro cognitivo con alteraciones conductuales

El neuropsicólogo trabaja las alteraciones conductuales relacionadas con el deterioro cognitivo que, junto a la adecuada estimulación cognitiva, facilita cierta estabilización y monitorización del deterioro ante posible evolución. La estimulación cognitiva centrada de forma preferente en el funcionamiento ejecutivo permite mantener el adecuado funcionamiento de áreas prefrontales evitando un mayor deterioro de las mismas.

Acompañar esto de recursos para la monitorización ejecutiva y conductual promoviendo la inhibición conductual y flexibilidad así como otras funciones cognitivas relacionadas que puedan resultar relevantes según el perfil en cada caso, permitirá mantener mejor la relación coherente con las exigencias sociales y la autorregulación pertinente para cada ocasión. Sin embargo, si esta se da, es imprescindible acompañar el trabajo del paciente con el de sus familiares o cuidadores para promover una mayor calidad de vida, comprensión y funcionalidad del paciente.

El trabajo con el paciente de forma individual se complementa con el trabajo con familiares para proporcionar herramientas para su manejo así como la comprensión de las alteraciones asociadas.

Psicoeducación a familiares y cuidadores

El impacto de estas alteraciones conductuales y neuropsiquiátricas como parte de la alteración cognitiva, generalmente, además, tienen lugar hacia el cuidador principal o familiar de mayor referencia por lo que resulta imprescindible que los mismos puedan conocer las alteraciones concretas que pueden aparecer y aprender pautas para su manejo conductual.

Estos cambios inicialmente suelen generar incomprensión en familiares y cuidadores, así como rechazo o malestar generando incluso algún conflicto asociado. Este es uno de los motivos por los que la psicoeducación a los familiares sobre las posibles alteraciones conductuales que pueden darse es fundamental. En estas sesiones, además de acompañar y dotar a los familiares con recursos para el manejo de esas alteraciones que pueden condicionar una buena relación familiar, ayudan a que se reconozcan a las mismas como una manifestación de la enfermedad y no como una elección personal.

En las fases iniciales, el conocimiento sobre el diagnóstico concreto, ayuda a situar en los familiares lo esperado sobre las alteraciones psicoafectivas o conductuales que pueden darse, ya que la afectación cognitiva y conductual se diferencia para diversos tipos de demencia.

Sobre la autora

Elisabet Mª Rodríguez López es experta acreditada en neuropsicología Clínica y responsable de Coordinación ReHacen en el Centro de Neurología Avanzada de Huelva

Experta acreditada en neuropsicología clínica, es licenciada en Psicología con itinerario clínico, Máster en Estudios Avanzados Cerebro y Conducta con formación específica en Neuropsicología con Experto en Neuropsicología Clínica Infantil.

Posee una amplia experiencia en evaluación e intervención neuropsicológica en adultos con Daño Cerebral Adquirido y demencias en centros especializados en Huelva y Sevilla, especialmente en el abordaje de patologías del neurodesarrollo e integración de la intervención neuropsicológica con alteraciones de conducta y psicológicas tanto en edad adulta y pediátrica en trastornos del neurodesarrollo y alteraciones cognitivas en otros contextos.