Un artículo de Miguel Ramírez Torres y Diego Rovira Sirvent,
Neurólogos del Hospital Fundación Instituto San José de Madrid

El deterioro cognitivo se define como el declive en las funciones cerebrales que implican la memoria; la orientación espacial y temporal; el reconocimiento de objetos y su uso funcional; la capacidad de planificación y de ejecución de actividades; y el lenguaje, entre otras muchas. Esta alteración puede ser fruto de un proceso fisiológico de envejecimiento o debido a procesos patológicos bien definidos como, entre ellos, las enfermedades cerebrovasculares.

Definición de deterioro cognitivo postictus

El concepto de deterioro cognitivo post-ictus (DCPI) ha sufrido una gran evolución en los últimos años, puesto que representa un problema frecuente y constituye una causa de incapacidad en los pacientes con ictus, muchas veces ignorada. Los pacientes con DCPI presentan un trastorno cognitivo de perfil disejecutivo dónde predominan dificultades como la disminución de la velocidad del procesamiento de la información, apatía, fallos en la atención, más que en un trastorno puramente de la memoria. Estos fallos cognitivos pueden pasar desapercibidos en las etapas iniciales tras el ictus y llegar a hacerse más evidentes cuando el paciente recupera una cierta independencia a la hora de realizar las tareas diarias, bien en el domicilio o durante la estancia en un hospital de neurorrehabilitación como es el caso del hospital Fundación Instituto San José de Madrid.

¿Cuáles son los factores de riesgo para la aparición de DCPI?

Actualmente uno de los aspectos más determinantes en la aparición del DCPI es la localización del daño a nivel cerebral. Está bien documentado^1,2,3 que lesiones en regiones “estratégicas”, aunque no sean de gran extensión, producen un daño en funciones cognitivas de mayor gravedad que lesiones más extensas en otras localizaciones. Por ejemplo, lesiones en áreas como el tálamo, ganglios basales izquierdos, sustancia blanca frontal o áreas asociativas como la corteza parietal derecha son las zonas típicas para el desarrollo del DCPI.

Además, si el paciente presenta antecedentes de haber sufrido un ictus previo o la coexistencia de una enfermedad neurodegenerativa previa son otros factores que determinan no solo la aparición del DCPI sino de presentar un efecto acumulativo o incluso multiplicador del deterioro.

Prevalencia y diagnóstico

Con respecto a la frecuencia de aparición del DCPI es difícil de determinar y las cifras son muy heterogéneas. Se estima que entre un 6 y un 30% de los pacientes sufre demencia tres meses tras un ictus y si se incluye cualquier grado de deterioro cognitivo, las cifras aumentan hasta afectar a un 60% de los pacientes^4,5.

Como comentábamos anteriormente estos fallos cognitivos en muchas de las ocasiones pueden pasar desapercibidos en las primeras fases de la hospitalización debido a que el paciente es cuando se encuentra más afectado. Lo que observamos los especialistas que trabajamos en un hospital de neurorrehabilitación es que estos déficits se empiezan a hacer más evidentes cuando el paciente comienza a ganar una cierta autonomía o tiene que realizar una terapia de rehabilitación que requiere de una cierta atención y comprensión de unas pautas a seguir. En muchas ocasiones es en estas fases donde se ponen de manifiesto estas dificultades cognitivas.

En nuestro hospital, tanto la valoración inicial por neurología y por el médico rehabilitador es una pieza clave en el correcto diagnóstico inicial del paciente, realizando en estas visitas una valoración cognitiva con test de cribado para la detección de DCPI. Una vez detectada una alteración cognitiva se realiza una valoración exhaustiva por parte de neuropsicología para plantear de forma individualizada las terapias a seguir en su proceso de rehabilitación.

Tratamiento y Terapia de Estimulación Cognitiva

Con respecto al tratamiento del DCPI las guías de neurorrehabilitación postictus americanas (American Stroke Association, en inglés)⁶ consideran beneficioso la utilización de terapias de estimulación cognitiva en estos pacientes. Estas terapias, actualmente se encuentran en evolución, pasando de los comunes ejercicios cerrados tipo ficha, donde el paciente se centraba en mejorar un dominio cognitivo concreto, a terapias más relacionadas y centradas en el entorno del paciente y en la capacidad de resolución de problemas diarios.

En nuestro centro, el proceso de evaluación y de terapia cognitiva es llevado a cabo por psicólogas expertas en neuropsicología realizando una terapia individualizada centrada en los problemas cognitivos a mejorar. De forma semanal se realiza una revisión por parte del equipo multidisciplinar (médico rehabilitador, neurólogo, médico clínico, neuropsicólogo, enfermería, auxiliares de Enfermería y Servicio de Acompañamiento Espiritual y Religioso) para informar sobre los progresos clínicos y la afectación del daño cerebral y cognitivo en las tareas diarias. Todo ello con el fin de adaptar las terapias y los objetivos a conseguir en función de la situación clínica actual del paciente.

En muchos de los casos, la terapia de estimulación cognitiva continúa más allá del alta hospitalaria, en el ámbito de Hospital de Día, donde los objetivos de la rehabilitación se van adaptando a las circunstancias del paciente en su domicilio y los problemas detectados por sus familiares y cuidadores en dicho ámbito.  

Por último, cabe destacar que aparte del papel de la Neuropsicología en este proceso de rehabilitación, la actuación de la familia es de importancia capital, tanto para la detección de problemas cognitivos en pacientes con ictus como en el mantenimiento de una adecuada estimulación fuera de las horas de la terapia de neurorrehabilitación.

Bibliografía:

Zhao L, Biesbroek JM, Shi L, Liu W, et al. Strategic infarct location for post-stroke cognitive impairment: A multivariate lesion-symptom mapping study. J Cereb Blood Flow Metab. 2018 Aug;38(8):1299-1311.

Ihle-Hansen H, Thommessen B, Fagerland MW, Wyller TB, el al. Impact of white matter lesions on cognition in stroke patients free from pre-stroke cognitive impairment: a one-year follow-up study. Dement Geriatr Cogn Dis Extra. 2012 Jan;2(1):38-47.

Grysiewicz R, Gorelick PB. Key neuroanatomical structures for post-stroke cognitive impairment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012 Dec;12(6):703-8.

Serrano S, Domingo J, Rodríguez-Garcia E, Castro MD, del Ser T. Frequency of cognitive impairment without dementia in patients with stroke: a two-year follow-up study. Stroke. 2007 Jan;38(1):105-10.

Ihle-Hansen H, Thommessen B, Wyller TB, et al. Incidence and subtypes of MCI and dementia 1 year after first-ever stroke in patients without pre-existing cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011;32(6):401-7.

Winstein CJ, Stein J, Arenna R, el al. Guideline for adult stroke rehabilitation and recovery. Stroke. 2016;47:e98–e169