Un artículo de la Dra. Olha Krysiuk, Médico de Valdeluz Guadalajara

El envejecimiento es un proceso natural. Según el análisis, el porcentaje de la población mayor de 65 años en los países desarrollados ha aumentado en los últimos 10 años y seguirá creciendo durante otros 20 años. Se estima que para 2050, el número de personas mayores de 80 años en todo el mundo podría triplicarse con respecto a 2015. Se sabe que el envejecimiento es el factor de riesgo predominante para la mayoría de las enfermedades y afecciones que limitan la esperanza de vida [1].

Las enfermedades crónicas causan múltiples problemas de salud y, por lo tanto, son un determinante importante de la calidad de vida. Las afecciones tan comunes en la vejez como hipertensión, enfermedades respiratorias y cardiovasculares, en pacientes con Covid-19 se asocian con un alto riesgo de un estado más grave, lo que se ha convertido en un serio problema. Este artículo revisa la información actual sobre las dolencias crónicas en personas mayores y ancianos [2].

En España la muerte y la discapacidad, siguiendo las tendencias mundiales, se han asociado más en los últimos años a las enfermedades no infecciosas. Las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias, los trastornos mentales y los trastornos neurológicos son las principales causas. En concreto, en 2016 en España el 80,5% del total de las defunciones se produjeron en el grupo de mayores de 70 años. Las cinco principales causas específicas de muerte fueron:

• enfermedad coronaria (cardiopatía coronaria, 14,6% de todas las muertes)
• enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia (13,6%)
• accidente cerebrovascular (7,1%)
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (6,9%)
• cáncer de pulmón (5,0%) [2]

La presente revisión identificará las enfermedades crónicas comórbidas más comunes en pacientes mayores de 65 años, estadísticas relevantes, y describirá brevemente los principales problemas asociados a las enfermedades crónicas en la población adulta mayor.

Con la edad aumenta la probabilidad de desarrollo y descompensación de la mayoría de las enfermedades crónicas. Sin embargo, una serie de condiciones relativamente patológicas propias de un debilitamiento general de la salud, a menudo acompañan a la población de 65 años o más.

Entre ellas está, por ejemplo, hipoacusia (presbiacusia). La prevalencia de la pérdida auditiva aumenta con la edad y acumulación de factores de riesgo, y se asocia en gran medida con una disminución de la calidad de vida. Se estima que casi el 50% de los adultos mayores de 85 años tienen discapacidad auditiva. Además, hay evidencia de que un mayor aislamiento social conduce indirectamente al desarrollo de la depresión y puede contribuir a una disminución de las funciones cognitivas. A pesar de que el uso de audífonos puede reducir el impacto en la calidad de vida y la función cognitiva en los ancianos, según las estadísticas solo el 14,6% reportan el uso de audífonos en el momento actual. [3].

Asimismo, la agudeza visual suele disminuir con la edad (presbicia). Un estudio longitudinal en el Reino Unido de una población de 75 años o más encontró que la prevalencia de discapacidad visual severa fue del 23% en el grupo de edad de 85-89 años y llegó al 37% a la edad de 90 [4]. Se sabe que el vértigo es un síndrome geriátrico multifactorial común que a menudo conduce a caídas. La función vestibular puede disminuir con la edad, por lo que se recomienda la rehabilitación vestibular.

Además, en pacientes mayores la masa muscular y la fuerza muscular disminuyen. A los 85 años, aproximadamente el 20% de las personas cumplen con los criterios de pérdida significativa de masa muscular y fuerza . A lo que están contribuyendo la inflamación crónica, la disminución de los niveles hormonales, la disfunción de las mitocondrias de las células musculares y la disfunción de las células madre [3].

Los cambios en el sistema inmunológico están condicionados por una inflamación crónica y afecciones proinflamatorias crónicas. Se observa una disminución de la función de las células B, disminución de la producción de células T, la activación alterada de las células T y disfunción inmune innata. Dichos cambios debilitan la capacidad del cuerpo para combatir infecciones como la gripe y herpes zóster en los ancianos. Las vacunas generalmente no son tan efectivas para las personas mayores. Сabe mencionar especialmente la relación entre los cambios en la inmunidad relacionados con la edad y la alta gravedad de las manifestaciones de la infección por Covid-19 en los ancianos (detalles más adelante).

Se cree que en las personas mayores la vejiga a menudo «no es estéril» sino que está «poblada» de bacterias que no causan infecciones. La bacteriuria asintomática es más común en mujeres que en hombres, y es más común en pacientes hospitalizados y residentes de centros de cuidado a largo plazo (siendo mujeres hasta el 50% de estos grupos de alto riesgo). El uso de antibióticos en esta situación no está justificado y puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos [5].

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de la muerte de las personas mayores, aunque las tasas de mortalidad han disminuido en los últimos 20 años. Esta categoría incluye la cardiopatía isquémica crónica, la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias.

En las personas mayores la enfermedad de las arterias coronarias puede subestimarse. El envejecimiento normal incluye remodelación vascular y rigidez vascular. La aterosclerosis causa inflamación y consiguientes cambios vasculares, aumentando el riesgo de eventos cardíacos, eventos cerebrovasculares, enfermedad vascular periférica, deterioro cognitivo y otros daños orgánicos [3]. Según la estadística de los años anteriores, en Europa alrededor del 56% de los pacientes mayores de 70 años tienen estenosis de la válvula mitral o aórtica. Desafortunadamente, muchos pacientes de edad avanzada tienen enfermedades concomitantes graves que los exponen a un riesgo quirúrgico excesivo.

En las personas mayores los síntomas de la enfermedad de las arterias coronarias son más difíciles de detectar que en los pacientes más jóvenes, por varias razones. Los pacientes de edad avanzada suelen ser sedentarios y es posible que no presenten síntomas provocados por el ejercicio. Aunque el malestar torácico sigue siendo la queja más común de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, los ancianos tienen un mayor porcentaje de quejas de dolores torácicos atípicos, así como dolor fuera del tórax. Así como debilidad / malestar general, dificultad para respirar, dolor abdominal, náuseas y vómitos o desmayo.

Aunque los pacientes de 75 años o más representan del 32% al 38% de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST en los registros, este grupo representa solo el 18% de la población del estudio en los ensayos clínicos [6].

Hipertensión

Hipertensión, la principal causa de aterosclerosis, es la enfermedad crónica más común en los ancianos. La hipertensión sistólica aislada es especialmente común entre los ancianos y se asocia a la mortalidad [7]. La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo modificables de la enfermedad cardiovascular (ECV) y su prevalencia y gravedad aumentan con la edad.

Las investigaciones han demostrado que el 70% de los adultos ≥65 años tienen hipertensión. Es probable que este número continúe aumentando a medida que nuestra población envejece y se espera que aumente hasta 20% para 2050. A pesar de ser más susceptibles a padecer hipertensión y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad en su grupo, los ancianos pueden no estar recibiendo el tratamiento adecuado. [8].

Se sabe que la hipertensión es el “acompañante” más frecuente de otras enfermedades cardiovasculares y es un factor de riesgo inalterable para afecciones tan graves como el infarto de miocardio y el ictus. En este sentido, la reducción de los riesgos asociados a la hipertensión radica en el área de una adecuada terapia y control de la presión arterial.

El uso de la farmacoterapia intensiva para la hipertensión en personas mayores de 75 años sigue siendo objeto de controversia. La evidencia disponible sugiere que puede ser necesario ofrecer y continuar un tratamiento agresivo siempre que sea bien tolerado y compatible con los objetivos del paciente [7].

Cáncer

El cáncer es la segunda de las principales causas de muerte en las personas mayores. Sin embargo, curiosamente, a la edad de 85 años, las muertes por cáncer comienzan a disminuir. Los tumores de crecimiento lento son más comunes entre los pacientes de este grupo de edad. Esto se debe a que la respuesta al tratamiento contra el cáncer depende del estado funcional, no de la edad. Independientemente, a las personas en su novena o décima década de vida no se les debe negar un tratamiento agresivo contra el cáncer debido a su edad.

Con respecto al diagnóstico y detección de neoplasias, no se recomienda el cribado del cáncer de mama después de los 75 años debido a la evidencia insuficiente de sus beneficios. Asimismo, para las personas mayores de 75 años en los Estados Unidos la detección del cáncer de colon se recomienda solo en los casos cuando se predice una esperanza de vida prolongada y se espera una gran capacidad para tolerar el tratamiento contra el cáncer, si es necesario. Por otro lado, no se recomienda el cribado del cáncer de próstata debido a los frecuentes resultados falsos positivos [3].

Osteoartritis y osteoporosis

La osteoartritis es la segunda de las dolencias crónicas más comunes entre los ancianos en Estados Unidos y una causa común del dolor crónico y la discapacidad. Según los datos de un estudio, a 52% de las personas de 85 años se les diagnostica osteoartritis.

La obesidad, que a menudo se observa en los ancianos, es un factor de riesgo de osteoartritis y, a medida que la población envejece (y especialmente a medida que envejece la población con sobrepeso), aumenta la incidencia de artritis grave de cadera y rodilla. Como tal, dado que prácticamente todos los analgésicos representan un riesgo significativo para los mayores, el alivio del dolor seguirá siendo un problema clínico y de salud pública importante.

Muchas personas mayores de 85 años sufren de osteoporosis, así como de una disminución más severa de la densidad ósea. La osteoporosis se asocia con una mayor incidencia de fracturas óseas. Se recomienda el examen de densidad ósea para mujeres mayores de 65 años. Aunque la prevalencia de fracturas en los hombres aumenta a los 85 años, no se ha demostrado claramente el valor del cribado de la osteoporosis en los hombres [3].

Diabetes

El número de pacientes con diabetes aumenta a medida que la población envejece y adquiere sobrepeso. Un estudio cita la alarmante predicción de que la prevalencia de diabetes entre los adultos mayores en los Estados Unidos podría aumentar en más de un 400% para 2050. La diabetes sigue siendo un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares a los 85 años.

La diabetes también se asocia a enfermedad arterial periférica y neuropatía periférica, lo que contribuye a complicaciones graves y significativas. Las úlceras del pie diabético ocurren anualmente en el 6% de los pacientes diabéticos y las amputaciones afectan a aproximadamente un 0,5%. El manejo de la diabetes debe tener un enfoque individualizado. [9].

Múltiples condiciones crónica

La prevalencia de pluripatologías crónicas está aumentando debido al envejecimiento de la población y al aumento de la tasa de morbilidad. Se estima que el 62% de los estadounidenses mayores de 65 años tienen más de una enfermedad crónica. A la atención a las personas mayores con múltiples enfermedades crónicas le corresponde una parte significativa de los gastos de atención médica.

La prevalencia de comorbilidad en Europa es alta: la mayoría de los pacientes de 60 años o más son pacientes pluripatológicos. Orientar a este grupo hacia la investigación y la mejora de la calidad de vida debería mejorar la atención y reducir los costos.

El manejo de pacientes con múltiples comorbilidades es un desafío debido a la vulnerabilidad y mayor riesgo de muerte. El tratamiento se vuelve más complejo cuando los pacientes desarrollan una enfermedad infecciosa aguda [3].

Covid-19

Los pacientes infectados con SARS-CoV-2 presentan diversos grados de gravedad de Covid-19. Así como la necesidad de hospitalización aumenta con la edad, también lo hace la prevalencia de comorbilidades. La presencia de comorbilidades en pacientes hospitalizados con COVID-19 es común y puede afectar negativamente su pronóstico. Los estudios han demostrado que la prediabetes, la enfermedad cardiovascular o renal crónica pueden aumentar el riesgo de COVID-19 grave y se asocian con un mayor riesgo de muerte hospitalaria [10].

Referencias

1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Ageing 2015. (ST/ESA/SER.A/390). New York: United Nations; (2015).).
2. Trends in disease-free life expectancy at age 65 in Spain: Diverging patterns by sex, region and disease. PLoS One. 2020; 15(11): e0240923.Pilar Zueras, Elisenda Rentería
3. Age-Related Diseases and Clinical and Public Health Implications for the 85 Years Old and Over Population. Efraim Jaul, Jeremy Barron Front Public Health. 2017; 5: 335. Published online 2017 Dec 11. doi: 10.3389/fpubh.2017.00335
4. Prevalence of visual impairment in people aged 75 years and older in Britain: results from the MRC trial of assessment and management of older people in the community. Evans JR, Fletcher AE, Wormald RP, Ng ES, Stirling S, Smeeth L, Breeze E, Bulpitt CJ, Nunes M, Jones D, Tulloch A Br J Ophthalmol. 2002 Jul; 86(7):795-800.
5. Asymptomatic bacteriuria – prevalence in the elderly population. Ariathianto Y Aust Fam Physician. 2011 Oct; 40(10):805-9.
6. Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update. A Report From the American Heart Association. Emelia J. Benjamin, Michael J. Blaha et al., Circulation. Author manuscript; available in PMC 2017 Sep 7. Published in final edited form as: Circulation. 2017 Mar 7; 135(10): e146–e603. Published online 2017 Jan 25. doi: 10.1161/CIR.0000000000000485
7. Cardiovascular Disease in the Elderly: Comment Rev Esp Cardiol. 2012;65:19610.1016/j.rec.2011.09.007 Amelia Carro, Rachel Bastiaenen, Juan Carlos Kaski.
8. Older Adults and Hypertension: Beyond the 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. ACC. Feb 26, 2020 Anandita Agarwala, Anurag Mehta, Eugene Yang, Biljana Parapid.
9. Diabetes in older adults. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS Diabetes Care. 2012 Dec; 35(12):2650-64.
10. Comorbidities and Mortality in Patients With COVID-19 Aged 60 Years and Older in a University Hospital in Spain Margarita Posso, Mercè Comas, Marta Román, Laia Domingo, Javier Louro, Cristina González, María Sala, Albert Anglès, Isabel Cirera, Francesc Cots, Víctor-Manuel Frías, Joaquim Gea, Robert Güerri-Fernández, Joan Ramon Masclans, Xavier Noguès, Olga Vázquez, Judith Villar-García, Juan Pablo Horcajada, Julio Pascual, Xavier Castells Arch Bronconeumol. 2020 Nov; 56(11): 756–758. Published online 2020 Jul 16. doi: 10.1016/j.arbres.2020.06.012.