Un artículo de Shaila María Díaz González,
fisioterapeuta, pedagoga e instructora Cascade Trainer del método de prevención de caídas Otago,
exsecretaria de la Comisión de Geriatría y Gerontología del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Canarias.

El “Envejecimiento Saludable” es el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. La capacidad funcional consiste en tener los atributos que permiten a todas las personas ser y hacer lo que para ellas es importante¹.

Este nuevo concepto de “Envejecimiento Saludable” se forja en la 146.ª reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS donde se ha propuesto el plan para la Década de Envejecimiento Saludable (2020-2030) y nos aclara: el envejecimiento saludable consiste en desarrollar y mantener a edades avanzadas la capacidad funcional que hace posible el bienestar.

La capacidad funcional viene determinada por la capacidad intrínseca de una persona (es decir, por la combinación de todas sus capacidades físicas y mentales), por el entorno en el que vive (entendido en su sentido más amplio e incluyendo el entorno físico, social y político) y por las interacciones entre ambos ².

Ofrece, por tanto, la oportunidad de aunar a los gobiernos, la sociedad civil, los organismos internacionales, los profesionales, las instituciones académicas, los medios de comunicación y el sector privado en torno a diez años de acción concertada, catalizadora y de colaboración para mejorar las vidas de las personas mayores, sus familias y las comunidades en las que viven.

¿Qué se puede hacer, entonces, para mantener la capacidad funcional en óptimas condiciones?

La OMS recomienda para los adultos y personas mayores realizar actividades físicas aeróbicas moderadas durante al menos 150 a 300 minutos; o actividades físicas aeróbicas intensas durante al menos 75 a 150 minutos; o una combinación equivalente de actividades moderadas e intensas a lo largo de la semana.

También se debería realizar actividadesfísicas variadas y con diversos componentes, que hagan hincapié en el equilibrio funcional y en un entrenamiento de la fuerza muscular moderado o de mayor intensidad, tres o más días a la semana, para mejorar la capacidad funcional y prevenir las caídas. Se debería limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias³.

Por tanto, la participación regular en actividades físicas moderadas puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgo de padecer enfermedades crónicas tanto en las personas mayores sanas como en aquellas que sufren enfermedad. El hecho de mantenerse activo puede ayudar a las personas mayores a conservar la mayor independencia posible durante mayor tiempo, reduce el riesgo de caídas, mejora la salud mental y favorece los contactos sociales.

Además, cuando el ejercicio es planificado, estructurado y regular favorece la salud de forma multidimensional (psicológico, social y físico)⁴. El ejercicio físico mantiene y mejora la tolerancia muscular y cardiorrespiratoria, fuerza, flexibilidad, composición corporal⁵, reducen la incidencia de caídas⁶ y se relaciona con disminución en todas las causas de muerte^7,8.

El fisioterapeuta, como miembro del equipo interdisciplinar, está capacitado para la prescripción de ejercicio terapéutico en todas las etapas de la vida, aplicando métodos y técnicas basadas en un profundo conocimiento del funcionamiento del cuerpo humano, sus movimientos, funciones y su interacción con el entorno, tanto para el mantenimiento de la autonomía y la capacidad funcional, como para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad^9,10.

¿Cómo prescribir correctamente el ejercicio terapéutico en personas mayores?

Se recomienda realizar ejercicio aeróbico interválico, de intensidad moderada-vigorosa (5-6 escala de Borg), al 75-85% de la frecuencia cardiaca máxima durante 30-40 minutos, pudiendo segmentarse el tiempo en períodos de 10 a 15 minutos y con una frecuencia de 3 a 5 días a la semana. De elección son actividades de bajo impacto como la caminata, el ciclismo o pedaleo en la bicicleta estática, la natación, la fisioterapia acuática, subir escaleras, el baile, el yoga y los programas de ejercicio aeróbico de bajo impacto.

A ello, habría que añadir entrenamiento de la musculatura inspiratoria, todos los días, a una intensidad del 30-45% de la Presión Inspiratoria Máxima (PIM), con una frecuencia de 5 series de 6 repeticiones.

Importante la realización de ejercicios de fortalecimiento de grandes grupos musculares, 2 o 3 veces por semana (días alternos), con una intensidad moderada (40-60%1RM, 3-5 series de 20 repeticiones) o alta (70-90% 1RM, 2-3 series de menos de 10 repeticiones) con ejercicios unilaterales a ritmo lento y con doble tiempo de reposo entre series. Estos incluyen ejercicios de levantamiento de pesas ( que pueden ser sustituidos por envases de agua o arena), movilización de articulaciones con lastres en muñecas y tobillos, así como el uso de cintas elásticas.

De igual forma, la reeducación del equilibrio, tanto estático como dinámico, es crucial para evitar caídas. Estos incluyen ejercicios para mantener la posición estática con pies juntos, semi-tándem, tándem o apoyo unipodal más de 10 segundos, con ojos abiertos y cerrados, sobre suelo estable/inestable y ejercicios dinámicos como caminar siguiendo una línea recta, de puntillas o talones, subir o bajar escaleras, sortear obstáculos y cambiar de dirección y sentido. Se recomienda realizarlos de 2 a 3 veces en semana.

Y para finalizar, se aconseja la práctica diaria de ejercicios de flexibilidad (estiramientos activos o pasivos) que elonguen la musculatura y mantengan en rangos óptimos las articulaciones (3 series de 3 repeticiones, manteniendo 10 segundos cada estiramiento)⁷.

¿Qué ejercicios realizar y en qué orden?

Existen múltiples programas de fisioterapia multi-componente destinados a mejorar la capacidad funcional y prevenir caídas de las personas mayores. Entre todos ellos, destacar el Programa de Ejercicios Otago y el proyecto Vivifrail.

El Programa de Ejercicios Otago (Otago Exercise Programme, OEP)^11,12,13,14 es un programa de prevención de caídas domiciliario desarrollado por la Escuela de Medicina Otago (Nueva Zelanda) que ha sido difundido por todo el mundo gracias al proyecto “Prevencion of Fall Network for Dissemination” (ProFouND) con la colaboración de “Later Life Training” (LLT) en 2015¹⁵.

Diversos estudios reconocen al OEP como una estrategia efectiva de ejercicio de prevención con beneficios en el funcionamiento físico y la reducción de caídas¹⁶, incluso en personas mayores con ictus¹⁷, con Alzheimer¹⁸ y personas con problemas visuales asociados a la edad¹⁹.

Está destinado a mejorar la fuerza, el equilibrio y la marcha, con una reducción promedio de la tasa de caídas del 35% lograda en personas mayores y es particularmente efectivo en individuos con 80 años o más. Se considera seguro, efectivo, práctico y rentable para la prevención de caídas.

Diseñado especialmente para desarrollarse en casa, los ejercicios se prescriben individualmente por un fisioterapeuta y los participantes realizan los ejercicios durante 30 minutos, 3 veces por semana.

Los 25 ejercicios propuestos se componen de ejercicios de calentamiento, fortalecimiento, reentrenamiento del equilibrio estático y dinámico, más dos estiramientos de vuelta a la calma, en asociación con un plan para caminar fuera de casa, al menos, dos veces a la semana¹¹.

Las progresiones en la resistencia, repeticiones, rango, ritmo de movimiento y reposo (5Rs) han sido seleccionados conforme a las directrices de la “American College of Sport Medicine”⁷ de acuerdo a los principios de entrenamiento: especificidad, sobrecarga progresiva, tiempo de descanso y recuperación, reversibilidad y personalización²⁰.

Las principales contribuciones del OEP son el empoderamiento de los participantes en el establecimiento de objetivos consensuado, estructurándose los ejercicios conforme a sus preferencias; la auto-monitorización constante del progreso a través de diarios de ejercicios, lo que permite auto-percibir los efectos del OEP en la salud física y mental; y el uso de estrategias de retroalimentación positiva (lenguaje motivador, llamadas telefónicas) para generar actitudes de compromiso que mejoran la participación autónoma de las personas mayores y se anticipan al abandono, creando así un hábito de actividad para toda la vida¹¹.

El método OEP propone dos test para registrar las mejorías en la fuerza (Five Times Sit and Stand Test) y el equilibrio (four-test balance scale) de las personas mayores frágiles durante el desarrollo del programa¹¹, sin embargo, siempre es recomendable realizar una valoración integral a la hora de intervenir con la persona mayor para determinar, a través de la historia clínica y el examen físico, si existe indicación de fisioterapia y establecer los objetivos e intervenciones a seguir en las cinco áreas centrales (equilibrio, marcha, transferencias, actividades manuales y capacidad física), priorizando en aquellas áreas más afectadas. Además, se recomienda prestar consejo respecto a la seguridad del entorno domiciliario, con el objetivo de determinar posibles obstáculos ambientales y sus correcciones.

Puede descargarse su diario y otra información en español en la web de Prevention of Falls Network for Dissemination (ProFouND), sección de recursos.

El Proyecto Vivifrail²¹ es un programa que promueve la práctica de ejercicio físico para mejorar la fuerza, la capacidad de marcha y el equilibrio, y así prevenir la fragilidad y caídas en personas mayores de 70 años. Se enmarca en la Estrategia de Promoción de la Salud y Calidad de Vida en la Unión Europea y, en España, se ha diseminado gracias a la colaboración del Ministerio de Sanidad y Consumo formando a más de 5000 profesionales sanitarios.

Es un programa multicomponente que incluye una serie de ejercicios que permitirán, dependiendo del nivel de capacidad funcional de la persona mayor trabajar: ejercicios de fuerza y potencia tanto de brazos como de piernas, equilibrio y marcha, ejercicios de flexibilidad y ejercicios de resistencia cardiovascular.

Todos los ejercicios detallan el procedimiento, la pauta de inicio, frecuencia y progresión para poder realizar un correcto seguimiento de la pauta prescrita al paciente y mejorar su salud. En cada programa se describe el tipo de ejercicio, así como la organización diaria y semanal del programa. Por último se indican algunas recomendaciones y precauciones a tener en cuenta cuando se practica ejercicio físico.

Propone, además, realizar una valoración del estado nutricional y su correspondiente intervención nutricional para mejorar la eficacia de la intervención, así como la creación de sinergias en el ámbito del deporte y de los servicios de salud y asistencia social para prevenir la fragilidad y disminuir el riesgo de caídas.

En función de la puntuación alcanzada en la batería reducida para la valoración del rendimiento físico (SPPB) y la velocidad de marcha en 6 metros se determinan los diferentes niveles de capacidad funcional (limitación grave, limitación moderada y limitación leve), para los cuales recomienda un determinado programa individualizado de intervención en ejercicio físico multicomponente (Programa A, B, C1, C2 y D).

Los diferentes programas de ejercicios (pasaportes de ejercicio) se pueden descargar, junto con las denominadas ruedas de ejercicios, específicas para cada nivel funcional y que incluyen los ejercicios, series y repeticiones que se deberán realizar cada semana.

Referencias

1. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2015 (https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/en/).
2. Documento Década de Envejecimiento Saludable 2020-2030. 73.ª Asamblea Mundial de la Salud, 2020 (https://www.who.int/es/initiatives/decade-of-healthy-ageing)
3. Organización Mundial de la Salud. (‎2019)‎. Plan de acción mundial sobre actividad física 2018-2030: personas más activas para un mundo más sano. Organización Mundial de la Salud. https://apps.who.int/iris/handle/10665/327897. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
4. Chodzko-Zajko, WJ. (2014). ACSM’s Exercise for Older Adults. (1ra Ed). Lippincott & Wilkins Williams
5. Bürge, E., Berchtold, A., Maupetit, C., Bourquin, N., von Gunten, A., Ducraux, D., Zumbach, S., Peeters, A., Kuhne, N. (2017). Does Physical Exercise Improve ADL Capacities in People Over 65 Years With Moderate or Severe Dementia Hospitalized in an Acute Psychiatric Setting? A Multisite Randomized Clinical Trial. Phychogeriatric. 29(2). 323-332.
6. Cadore, E., Rodríguez-Mañas, L., Sinclair, A. & Izquierdo, M. (2013). Effects of Differentes Exercise Interventios on Risk of Falls, Gait Ability, and Balance in Physically Frail Older Adults: A Systematic Review. REJUVENATION RESEARCH. 16(2). 105-113.
7. ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription. (10ThEd). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, (2018).
8. American College of Sports Medicine [ACSM] (2009). Position Stand: Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, 41(7), 1510-1530.
9. AEF (1997). Reglamento Nacional de la Asociación Española de Fisioterapeutas. Madrid, Asociación Española de Fisioterapeutas.
10. APTA (2001). «American Physical Therapy Association. Guide to Physical Therapist Practice. Second Edition.» Phys Ther 81: 8-744.
11. Campbell, A.J. & Robertson, M.C. (2003). Otago Excercise Programme to Prevent Falls in Older Adults: A home-based, individually, tailored strength and balance retraining programme. University of Otago, New Zeland: Accident Compensation Corporation (ACC). Disponible en https://bit.ly/2KSp3Ry
12. Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M. & Buchner, D.M. (2001). Practical implementation of an exercise-based falls prevention programme. Age Ageing,30, 77-83.
13. Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M., Buchner, D.M. & Norton, R.N. (1999). Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older. Age Ageing, 28, 513-518. doi:10.1093/ageing/28.6.513
14. Campbell, A.J., Robertson, M.C., Gardner, M.M., Buchner, D.M., Norton, R.N. & Tilyard, M.W. (1997). Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ, 315, 1065-1069.
15. ProFouND (2016h). WP8 National and Regional Uptake, Implementation and Dissemination. Deliverable D 8.6 Report on Implementation Actions. Extraído 03/01/19 de https://bit.ly/2VE6wxP
16. Sherrington, C., Tiedemann, A., Fairhall, N., Close, J.C., Lord, S.R. et al. (2016). Exercise to prevent falls in older adults: an updated systematic review and meta-analysis. Br. J. Sports Med., 51,1749–1757. doi:10.1136/bjsports-2016-096547
17. Park, Y. & Chang, M. (2016). Effects of the Otago exercise program on fall efficacy, activities of daily living and quality of life in elderly stroke patients. J. Phys. Ther. Sci., 28, 190-193. doi:10.1589/jpts.28.190
18. Hill, K.D., LoGiudice, D., Lautenschlager, N.T., Said, C.M., Dodd, K.J. & Suttanon, P. (2009). Effectiveness of balance training exercise in people with mild to moderate severity Alzheimer’s disease: protocol for a randomised trial. BMC Geriatrics, 9(1). doi:10.1186/1471-2318-9-29
19. Kovács, É. et al. (2012). Effects of exercise programs on balance in older women with age-related visual problems: a pilot study. Arch. Gerontol. Geriatr., 55, 446-452.doi:10.1016/j.archger.2012.01.009
20. Dinan, S., Gawler, S., Skelton, D. & Townley, B. (2014). How to lead the “Otago Exercise Programme”. Handbook. England: Later Life Training.
21. Izquierdo, M., Casas-Herrero, A., Zambom-Ferraresi, F., Martíne-Velilla, N., Alonso. Bouzón, C. & Rodríguez Mañas,L. (2016). Programa de Ejercicio Físico Multicomponente VIVIFRAIL. Navarra; consultado en http://vivifrail.com/es/inicio/