Un artículo de Laura Aitami Gil Santana,
fisioterapeuta especializada en Oncohematología, Uroginecología y Obstetricia
Vocal de la Comisión de Fisioterapia en Uroginecología y Obstetricia del COFC,
y Gara Montserrat Dorta Martín,
fisioterapeuta especializada en Fisioterapia musculoesquelética y ejercicio terapéutico
Secretaria de la Comisión de Fisioterapia en Geriatría y Gerontología del COFC

La población está envejeciendo, pero se está incrementando la esperanza de vida con una fuerte disminución en la mortalidad lo que representa un gran éxito de la sociedad. Sin embargo, ha aumentado la morbilidad hospitalaria, encontrándose las enfermedades genitourinarias dentro de las 10 primeras enfermedades causantes de asistencia hospitalaria. Teniendo en cuenta estos datos extraídos del INE, se puede prever que estamos viviendo y viviremos en las próximas décadas una etapa de envejecimiento en alza, donde la tasa de dependencia también aumentara, lo que implicara inevitablemente un aumento del gasto asociado al envejecimiento, en recursos sanitarios y sociales.

Con el envejecimiento, se produce el deterioro morfológico y fisiológicos en todos los tejidos que a nivel de las estructuras anatomofisiológicas que conforman el aparato genitourinario y suelo pélvico, provocan, que junto con las multi-patologías que debido a la edad suelen ser concomitantes, sumado el aumento de fármacos, ocasionan que esta incontinencia (urinaria o fecal) se vea agravada en la persona mayor. El anciano con incontinencia urinaria o fecal, presentara una serie de consecuencias y problemas asociados.

El hecho de que la incontinencia sea considerada un síndrome geriátrico, indica la relevancia de este problema sobre la vida de la persona, de gran relevancia y más si se añade la consideración de que, según la OMS, la salud del mayor se mide en términos de función y no de enfermedad; por lo que los síndromes geriátricos parecen predecir mejor la calidad de vida y/o la mortalidad que la presencia o el número de diagnósticos médicos. Y esto, sin incluir al resto de disfunciones uro ginecológicas y anorrectales.

¿Qué es la incontinencia?

La incontinencia se entiende como la falta de continencia o perdida involuntaria de, que en el caso de la urinaria es de orina y en la fecal de heces u gases. Los episodios de incontinencia urinario pueden ser transitorios debido a múltiples causas de tipo psicológico u orgánico, las cuales suelen desaparecer una vez restablecida la causa que la provoco la enfermedad. Sin embargo, puede establecerse de forma crónica y aquí incluimos las que persisten un largo periodo de tiempo.

Por lo tanto, se puede decir que la incontinencia correctamente diagnosticada o no, va ocasionar una serie de problemas añadidos a las patologías subyacentes de la persona mayor como son  un deterioro de  la calidad de vida, ya que limita la autonomía personal, causando graves implicaciones psicológicas, la persona la percibe y vive como una limitación en su vida tanto laboral como socialmente ocasionándole una carga emocional, destorciéndole su  imagen corporal y pérdida de su  autoestima, y causándole trastornos emocionales como son la ansiedad, estrés y depresión y sociales como el aislamiento social y disminución de la vida física saludable con  inactividad y sedentarismo.

Las personas mayores merecen una consideración especial pues todos los tipos de IU/ IF aumentan con la edad y coexisten generalmente con otros problemas de salud que hacen que requieran intervenciones terapéuticas específicas. Por este motivo supone desde el punto de vista fisiopatológico una gran trascendencia, siendo un reto importante para la asistencia sanitaria conseguir un correcto diagnostico con un abordaje rápido, preciso y completo tanto del equipo profesional multidisciplinar. como del entorno familiar o cuidador, necesario para no mermar la calidad de vida del paciente mayor.

Objetivos de actuación

Uno de los principales objetivos de actuación de ese abordaje multidisciplinar (con un nivel de evidencia fuerte) sería conseguir unificar criterios de actuación en la incontinencia urinaria durante el ingreso hospitalario para disminuir la aparición de eventos adversos de la incontinencia urinaria en pacientes hospitalizados, cuyos objetivos específicos podrían ser la: prevenir lesiones dérmicas e infecciones urinarias, disminuir el riesgo de caídas , aumentar el nivel de autoestima y autonomía del paciente.

Para evitar que se provoquen complicaciones, es necesario hacer una valoración del paciente, realizando un registro de las características de la IU/IF, los factores que influyen sobre la misma, exploración física  completa del paciente, ya que según algunos estudios la presencia de incontinencia no estaría relacionada con la pérdida de capacidad física y sería necesario conocer cuál es la causa que la produce (tipificar la incontinencia), conocer su entorno ambiental y su situación social y familiar, por lo que el abordaje terapéutico  sería en función de la causa: y debe ser adecuado y realista, planteando los objetivos dentro del ámbito hosp0italario, domiciliario o institucional  siendo este manejo de la incontinencia favorecedor del autocuidado.

Una vez diagnosticada, el abordaje se decidirá teniendo en cuenta principalmente el grado de afectación en la calidad de vida, los objetivos de la persona y de su entorno; así como la pluripatología y la polimedicación, si estuvieran presentes.

En la valoración de la incontinencia del paciente por parte del profesional, según la evidencia recogida en la «Guía de buenas prácticas en pacientes con incontinencia urinaria» habrá que:

• Obtener el historial de incontinencia.
• Ingesta de líquidos diarios (cantidad, horarios, tipos), (Nivel IV)
• Antecedentes medico quirúrgicos que favorezcan la incontinencia (ictus, diabetes, insuficiencia cardiaca, cirugía vesical, etc.)  (Nivel IV)
• Comprobar si la medicación del paciente tiene impacto en la incontinencia. (Nivel IV) y Evitar los medicamentos que pueden contribuir a la IU. (Nivel I)
• Establecer capacidades cognitivas y funcionales del paciente. (Nivel III)
• Comprobar barreras ambientales o de comportamiento que puedan dificultar las evacuaciones (cercanía, iluminación, aptitud del personal). (Nivel III)
• Sugerir analizar la orina para determinar la existencia de infecciones. (Nivel IV) y evitar los catéteres urinarios permanentes siempre que sea posible para evitar el riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU). (Nivel I)
• Aplicar un plan individualizado de evacuación inducida basado en las necesidades del paciente. (Nivel Ia)
• Implantar un programa de formación para la evacuación inducida. (Nivel IV)
• Fomentar el conocimiento del profesional sanitario o cuidador, sobre los recursos de asistencia continuada. (Nivel IV)
• Abordar la incontinencia desde una perspectiva multidisciplinar. (Nivel IV)
• Desarrolle un plan de cuidados individualizado usando los datos obtenidos de la historia y el examen físico, y en colaboración con otros miembros del equipo. Implementar programas de uso del baño según sea necesario. (Nivel I)
• Intentar la pérdida de peso como un objetivo a largo en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor que 27. (Nivel II)

Evaluación de la incontinencia urinaria:

• Documentar la presencia / ausencia de IU para todos los pacientes al ingreso.

• La enfermera colabora con miembros del equipo interdisciplinario para determinar el tipo de IU y las posibles etiologías de la IU. (Nivel I)

El abordaje de la incontinencia Urinaria o fecal puede ser:

• El tratamiento conservador: en la IU/IF se podrá realizar directamente y/o a través de las personas responsables de su cuidado en el caso de personas dependientes y dependerá su elección, de la causa subyacente, su severidad, así como el nivel cognitivo del paciente. Deberá incluir:
  
  
  • A) Las terapias educacionales y conductuales: Tanto al paciente como a la persona que lo atiende o cuida. Son la primera línea de tratamiento. Esta parte del tratamiento consistente en la educación al paciente/cuidador, a entender los ritmos miccionales y defecatorios para ello se analiza su frecuencia utilizando un calendario miccional/defecatorio, el funcionamiento de la vejiga/sistema digestivo, la digestión y la defecación. Según la información obtenida en la «Guía de Buenas Prácticas en Pacientes con Incontinencia Urinaria» dan como:

Recomendaciones generales para los pacientes con incontinencia, por parte del equipo multidisciplinar (4):

• Controle la ingesta de líquidos (débil) y mantenga un programa de hidratación apropiado.
• Limite los irritantes de la vejiga en la dieta. (Nivel IV)
• Adecuar la consistencia de las heces, con las pautas dietéticas recomendadas dependiendo se es una IU/IF.
• Modificar el entorno para facilitar la continencia. (Nivel IV)
• Prevenga la descomposición de la piel proporcionando limpieza inmediata después de un episodio de incontinencia y utilizando ungüentos de barrera recomendados por su médico. (Nivel II)
• Utilice los productos absorbentes que cumplan mejor con las preferencias de los pacientes, el personal y las instituciones, teniendo en cuenta que los pañales se han asociado con infecciones urinarias.
• Ofrecer micción incentivada a adultos con incontinencia y limitación cognitiva. (Rec. Fuerte)
• Ofrecer entrenamiento vesical como una terapia de 1 ª línea a adultos con IUU o IUM. (Rec. Fuerte)

Se recomienda la pérdida de peso y el ejercicio para mujeres obesas con IU. La pérdida de peso y el ejercicio mejoraron la IU en mujeres obesas sin daños evidentes. (Rec. fuerte, evidencia de calidad moderada).

Recomendaciones higiénico-dietéticas:

• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos y reducir al mínimo el consumo de bebidas alcohólicas o con cafeína (fuerte), siempre que sea posible. (Nivel III)
• Manejo de problemas de salud/estilo de vida agravantes: vigilar los niveles de glucemia, abordar el sobrepeso/obesidad(fuerte) y abandonar el consumo de tabaco(fuerte).
• Utilizar ropa cómoda para facilitar la micción/defecación en condiciones de urgencia.
• Controlar las infecciones urinarias de repetición.
  

Técnicas modificadoras de conducta

Estas técnicas ayudan según el tipo de incontinencia, a mejorar o mantener la continencia. En el caso de pacientes con deterioro cognitivo leve o grave, será imprescindible contar con la colaboración del cuidador o cuidadores principales para establecer de forma conjunta el diseño de pautas y rutinas de acuerdo con la situación de la persona. Siempre se intentará respetar su autonomía y fomentar la continencia en la medida que sea posible, utilizando otro tipo de estrategias para facilitar su implantación (como tips visuales, señalización del servicio, corrección de la iluminación para acceder al mismo, etc.).

1. Reeducación Vesical: Incluye toda una serie de pautas de control de la micción en las que se trata de conseguir un entrenamiento de hábito miccional para conseguir retrasar la sensación de urgencia miccional o la micción y recuperar el control perdido. Es necesario planificar las micciones a realizar y el control de la ingesta de líquidos. Se pueden utilizar distintas estrategias con el paciente:

• Realizar micciones de acuerdo a un horario o frecuencia determinada por un diario miccional, con educación especifica, motivación e instrucción para reducir la urgencia.
•  Realizar el vaciamiento vesical motivado (micciones por horario, monitorizado por el personal que lo motiva a ir al baño y lo felicita si se mantiene incontinente).

Hay que dar el tiempo necesario para que se realice el vaciado vesical.

Instrucción para realizar el diario miccional. Se marca como pauta inicial conseguir un intervalo de micciones de entre 2-3 horas. La reeducación consiste en establecer un horario de las veces en que se debe intentar orinar, tratando conscientemente de no orinar en unos tiempos que no sean los establecidos. A medida que se va acostumbrando a la pauta horaria y se vuelve a controlar la espera entre episodios de micción, los intervalos de tiempo se deben incrementar gradualmente en media hora, hasta que se llaga a orinar entes cada tres y cuatro horas.

En las personas mayores que presentan discapacidad física y/o cognitiva son los cuidadores quienes han de favorecer el ritmo miccional y facilitar el acceso al baño. Hay que fijar un intervalo para el vaciado de la vejiga, aproximadamente cada 2 horas.

2. Reeducación Intestinal: En el caso de IF / estreñimiento consiste también en crear una rutina defecatoria, para que adquiera o recupere el hábito de defecar con regularidad, a ser posible todos los días. Se le recomendará pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro después de desayunar (para aprovechar el reflejo gastro cólico), hasta que sienta deseos de defecar o después de comer o de cenar.

La posición correcta a la hora de defecar es sentarse en el inodoro con los pies sobrellevados 30cm, ya que esta postura es más fisiológica y favorece el vaciado del recto.

Para el tratamiento de la impactación fecal y del estreñimiento crónico, se trata de conseguir la desimpactación manual o con enemas y en ocasiones se puede asociar fibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir unas deposiciones más formadas que permitan programar las defecaciones. Instrucción para realizar el diario fecal: Se realiza igual que el miccional.

Ejercicios

1. Ejercicios: Enseñar gradualmente ejercicios que vayan desde lo analítico, a lo general y, funcional; integrando el funcionamiento de la musculatura pelviperineal en las AVD. El trabajo activo, además, ayuda a mejorar el trofismo de la zona.
2. Ejercicio terapéutico grupal: El suelo pélvico debe de estar integrado en cualquier plan de ejercicios que se realice con personas mayores. Se refuerza con ello la respiración, el trabajo postural, el control motor lumbopélvico y enseñan a cómo relacionar el suelo pélvico con el funcionamiento del resto del cuerpo.
3. La electroterapia: biofeedback, la neuromodulación del tibial posterior, electroestimulación.
4. Fisioterapia manual. (se aplica en la terapia en consulta o centro hospitalario)
5. Masaje perineal autoaplicado o masaje anal para reeducar la sensación rectal.
6. Conos vaginales y pesarios, y otros dispositivos (tapón anal, etc.) que faciliten la continencia, son una propuesta interesante para aquellos pacientes que los toleren y que no sean candidatos a cirugías. Ofrece calidad de vida tanto a los pacientes tanto si están encamados como si son autónomos.

Realizar Actividad Física: Un programa diario de ejercicios diseñado para mejorar la marcha y aumentar la fuerza muscular, ha mostrado ser efectivo en reducir los eventos de incontinencia diurna en pacientes con demencia.

Diferentes tipos de tratamientos

Tratamiento farmacológico: En el caso de la IU, el objetivo terapéutico es que la vejiga pueda distenderse durante el llenado y que logre una buena capacidad. En algunos casos habrá que valorar, pautar o ajustar la medicación cuando sea necesario por parte del médico especializado correspondiente. Y en el caso de IF se pueden utilizar fármacos antidiarreicos o laxantes para regular las deposiciones (estreñimiento) asociado a la incontinencia o para tratar de mejorar el tono del músculo alrededor del ano que ayudan a mantenerlo cerrado. 

Tratamientos coadyuvantes: Como complemento al resto de tratamientos, de forma provisional o permanente. Entre éstos se incluyen: absorbentes, sondas vesicales, colectores, bolsas de recogida de orina, bolsas de urostomía. Hay que tener en cuenta que ofrecer pañales de incontinencia y/o dispositivos de continencia para el manejo de IU presenta una fuerte evidencia al igual que informar a los adultos con IU y/o sus cuidadores sobre las opciones de tratamiento disponibles antes de decidir exclusivamente en contenedores.

Si se elige como abordaje de la incontinencia los absorbentes, se debería realizar una valoración exhaustiva que tenga presente el tipo de incontinencia y el estado físico y psíquico de la persona, además de haber descartado otro tipo de tratamiento. El tratamiento de fisioterapia evita, disminuye o retrasa su utilización. Es importante reevaluar periódicamente su uso y siempre será un tratamiento coadyuvante, no la primera línea de tratamiento. Es importante que la persona afecta y/o a cargo de su atención revise con frecuencia o los cambie cuando sea preciso; Además de: 

• Hidratar la piel diariamente.
• Seguir las normas de colocación, evitando dobleces.
• Elegir el absorbente que proporcione mayor eficacia y seguridad, absorción rápida y que evite posibles efectos adversos provocados por la orina y procurar que el absorbente sea lo menos voluminoso y más discreto posible dado el componente psicológico asociado al uso estos productos.

Los absorbentes también son utilizados para prevenir posibles escapes provocando que el uso del mismo se convierta en habitual y que se considere a la persona incontinente. Por lo que es difícil optar por otro abordaje sino se conoce cuál es la causa de la presencia de incontinencia encontrándonos ante una incorrecta praxis del manejo de la incontinencia urinaria.

Conclusiones

A medida que el número de personas mayores aumenta, se hace cada vez más necesario desarrollar un sector de cuidado profesional de estas personas. Las estructuras familiares tradicionales, son cada vez menos frecuentes, aumentando el cuidado y la atención a la dependencia desde el seno familiar, o institucional, destacando el papel y la contribución de los cuidadores no formales y profesional no formados en las patologías subyacentes de estos pacientes, siendo necesaria e importante dar los recursos y conocimientos adecuados en cuestión de atención al paciente con algún tipo de incontinencia.

Para ello, se requiere de la puesta en práctica de líneas de trabajo desde la Atención Sociosanitaria y la Atención Primaria, ya que son los profesionales que pueden detectar y diagnosticar en la primera línea de valoración a esos pacientes. Así mismo, sería interesante promover la implantación de Guías de buenas prácticas clínicas con un programa de formación activo para el cuidador, lo cual cuenta con una fuerte evidencia. Con ello, se evita  que los pacientes con incontinencias no clasificadas, obtengan un abordaje inadecuado, incumpliendo así los principios bioéticos de beneficencia y no maleficencia.

Bibliografía

(1)PÉREZ DÍAZ, J.; ABELLÁN GARCÍA, A.; ACEITUNO NIETO, P.; RAMIRO FARIÑAS, D. Un perfil de las personas mayores en España. Indicadores estadísticos básicos”. Madrid, Informes Envejecimiento en red nº 25, 39p. [Fecha de publicación: 12/03/2020]. Disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos2020.pdf>
(2) Guías de bolsillo. Asociación Europea de Urología. GNEAUPP; 2020. Disponible en: guia-de-bolsillo-eau.pdf (cmu.org.mx)
(3) Prevalencia de incontinencia en España en España 2009. Observatorio Nacional de la Incontinencia. Informe ONI. Pag 4-11. Disponible en http://www.observatoriodelaincontinencia.es/pdf/Percepcion_Paciente_IU.pdf
(4) Guía de buenas prácticas en pacientes con incontinencia urinaria. Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. 2019. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-2019.ficheros/151937
(5) Baena, V.; Hernández, P.Cózar-Olmo, J.Diez-Itza, I.Pons, M.; Hidalgo-Vega, A.; Jiménez Cidre, M.; Oliva-Moreno; J. Longobardo, Luz; Villoro, R.; Chicharro, R. Libro Blanco de la carga socioeconómica de la Incontinencia Urinaria en España. Astellas Pharma. Madrid: Instituto Max Weber. 2017. ISBN: 978-84-6973-415-5.
(6) García Hernández, M. 2013. “Tipos de incontinencia urinaria en personas mayores de 65 años institucionalizadas: tratamiento y cuidados.” 2013. Universidad de Santiago de Compostela.
(7) La AEU advierte del aumento de casos de incontinencia urinaria. Geiratric Área. 2020 )Disponible en: https://www.geriatricarea.com/2020/04/02/la-aeu-solicita-medidas-antes-de-que-incontinencia-urinaria-sea-un-problema-de-salud-social-y-
(8) Disfunción del piso pelviano en el adulto mayor. Carlos E., García B Revista Médica Clínica Las Condes Volume 24, Issue 2, March 2013, Pages 196-201 https://doi.org/10.1016/S0716-8640(13)70150-0