Un artículo de Lidia Page, psicóloga, Patricia Barcenilla, Terapeuta,
Jenifer Aranda y Silvia de los Mozos Fisioterapeutas, todos ellos profesionales de Valdeluz Leganés

En las últimas décadas, las enfermedades neurodegenerativas se han convertido en un problema de creciente magnitud y complejidad bio-psico-político-social que requiere de la intervención de los ámbitos del Sistema Sanitario y Social. Este artículo ofrece una aproximación al concepto de patologías neurodegenerativas, así como su abordaje farmacológico y no farmacológico, centrándonos en este último.

Según el National Institute of Neurological Disorder and Stroke Study (NINDSS) hay más de seiscientas enfermedades neurodegenerativas destacando por su elevada prevalencia y gravedad. Su clasificación se establece según sus manifestaciones clínicas, distinguiéndose aquéllas que lo hacen fundamentalmente con un síndrome demencial (enfermedad de Alzheimer, EA, el más claro exponente); las que se manifiestan con trastornos del movimiento y la postura (como la enfermedad de Parkinson); las que cursan con ataxia progresiva (como atrofia olivopontocerebelosa); aquéllas en las que la clínica fundamental es la debilidad y atrofia muscular (como la esclerosis lateral amiotrófica); y otras muchas con presentaciones diversas.

Estas patologías requieren un abordaje integral que incluya medidas farmacológicas y no farmacológicas individualmente diseñadas y dirigidas a la tríada paciente-cuidador-entorno (1).

Los tratamientos farmacológicos se centran en el uso de fármacos con acción colinérgica en la fase leve-moderada y antagonistas de los receptores NMDA en estadio moderado/avanzado. Tras descartar posible causa orgánica, los síntomas conductuales y/o psicológicos asociados y si las actuaciones ambientales y/o psicosociales no resultasen completamente efectivas, las guías clínicas permiten el uso de psicofármacos específicos, (antipsicóticos, antidepresivos…) comenzando con dosis bajas y por un tiempo prudencial (2).

Las terapias no farmacológicas (TNF´s) son entendidas como intervenciones dirigidas a los aspectos biopsicosociales de la persona con deterioro cognitivo asumiendo aspectos funcionales, conductuales, cognoscitivos, anímicos, sociofamiliares y ambientales. El modelo psicosocial otorga especial importancia al apoyo y la asistencia constante a los problemas mentales, afectivos y conductuales asociados a patologías neurodegenerativas, en contraste al modelo sanitario centrado en la curación de la enfermedad o del modelo basado en las consecuencias que busca compensar o rehabilitar la discapacidad (3).

Por tanto, se conciben las TNF´s como cualquier intervención no química, focalizada y replicable, sustentada sobre una base teórica, realizada con en el paciente o el cuidador, con capacidad potencial de lograr algún beneficio relevante (4,5).

Las TNF´s persiguen retrasar el declive cognitivo, recuperar funciones perdidas y/o mantener las residuales, mejorar el control de síntomas no cognitivos (conductuales, psiquiátricos, anímicos), conservar grado de autonomía en la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y, en último término, aumentar la calidad de vida tanto de la persona afectada como de su cuidador principal (3).

La Asociación Psiquiátrica Americana, APA, clasifica a las TNF´s atendiendo a cuatro categorías en base a tres niveles de recomendación: (I) recomendación con confianza clínica substancial, (II) recomendación con confianza clínica moderada y (III) recomendación sujeta a circunstancias . Así, es posible distinguir:

• Terapias orientadas a la conducta (nivel de recomendación II) destinadas a identificar causas y consecuencias de conductas problemáticas proponiendo cambios en el entorno para minimizarlas (heteroagresividad, hipersexualidad…)
• terapias de estimulación (nivel de recomendación II),en las que a partir de la propuesta de actividades placenteras para el paciente proveen estimulación ambiental como parte del cuidado humano
• terapias de enfoque emocional (nivel de recomendación II) destinadas a enfrentar pérdidas personales mejorando el estado de ánimo e incluso reduciendo la frecuencia e intensidad con la que se desencadenan alteraciones conductuales (mención especial para la Terapia de Estimulación Emocional, T2E®, propuesta por la Fundación María Wolff)
• terapias de enfoque cognoscitivo (nivel de recomendación III) destinada a mantener y/o mejorar capacidades cognitivas residuales
• A esta clasificación Tárraga agrega una quinta categoría: terapias dirigidas a los cuidadores en las que se ofrece ayuda/apoyo psicoeducativo y/o emocional para minimizar el reconocido “síndrome del cuidador” (3).

A continuación, describiremos las TNF´s más comunes y a las que se tiende a recurrir en entorno residencial:

• Terapia de Orientación a la Realidad (TOR)
  Técnica encaminada a tratar síndromes confusionales, alteraciones en la orientación y en las capacidades mnésicas para compensar y/o promover el aprendizaje de información sobre sí mismo y sobre el entorno personal, familiar y social. En la práctica puede aplicarse en todo momento o en cada interacción con el paciente, pero no de manera excesiva pues pueden aparecer reacciones inesperadas tales como ansiedad, frustración… (3).

• Terapia de reminiscencia
  Esta intervención consiste en rememorar el pasado, tanto personal como de sucesos generales, con el propósito principal de mantener la propia identidad, pero también de fomentar la comunicación, la socialización y el entretenimiento. Pueden surgir distintas reacciones ante esta terapia: sensaciones de disfrute por rememorar el pasado, reacciones emocionales negativas ante ciertos recuerdos. Para evitarlas, se propone abordar contenidos positivos y tomar en consideración las características personales para anticipar posibles reacciones adversas (3).

• Técnicas de comunicación y terapia de validación
  El deterioro cognitivo supone la presencia de alteraciones mnésicas, lingüísticas, atencionales que limitan el establecimiento de intercambios comunicativos de calidad. Bajo esta premisa, se encuadran las técnicas de comunicación y terapias de validación destinadas al establecimiento de una mejor interacción humana, reducción de la ansiedad, prevención y/o reducción de trastornos psicológicos y comportamentales para, en último término, evitar el abandono y conservar la dignidad.
  La terapia de validación surgió como una reacción al uso exagerado de la TOR, pues a diferencia de ésta, no pretende ubicar al paciente en el momento presente sino aceptar y comprender su realidad, aunque no sea la correcta. Se trata de aceptar las creencias del paciente sin contradecirlas, asumiendo que existe una razón detrás de cada comportamiento (3).

• Terapia ocupacional y de Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD´s)
  Los programas de terapia ocupacional, combinando estimulación cognitiva, ejercicio físico, actividades funcionales y de ocio en personas con demencia moderada y severa mejoran la calidad de vida física y psicológicamente (6). Además, se destaca que los programas deben ser individualizados y la comunicación con la persona deba ser clara y concisa. Las modificaciones ambientales serán simples y basadas en las necesidades de cada paciente (7).
  

La presencia de agitación en personas con EA supone un desafío para los terapeutas ocupacionales ya que interfiere en el desempeño ocupacional de los pacientes. El uso de la música ambiental y de la musicoterapia tiene un papel importante en la estimulación y en la facilitación del recuerdo, y puede ser una estrategia efectiva para reducir a corto plazo comportamientos de agitación en personas institucionalizadas con EA moderada y severa (8).

La estimulación sensorial es otro tipo de tratamiento de las demencias, complementario al farmacológico, en el que se observa un aumento de la relajación y cambios conductuales positivos (9). Los programas de estimulación ambiental multisensorial Snoezelen se utilizan con el objeto de disminuir las conductas disruptivas y promover un estado de ánimo positivo (10).

Las intervenciones desde la fisioterapia se basan, para este tipo de enfermedades, principalmente en ejercicio terapéutico ya que se observan beneficios en alteraciones motoras como en la movilidad, la marcha y equilibrio, además de notables mejorías en alteraciones cognitivas (11).

Por ello se trabaja tanto ejercicios motrices simples, como ejercicios en los que se vea implicada la coordinación y concentración de los pacientes, ya que con ello se observa que se puede prevenir y mitigar el efecto de las enfermedades neurodegenerativas, actuando sobre la condición física y la fisiología y plasticidad cerebral (12). En concreto, se observa que el ejercicio aeróbico, además de beneficios físicos, puede actuar como factor protector de la función cognitiva (13).

Para concluir podemos decir que en los pacientes tratados con TNF’s es necesario el trabajo multidisciplinar y su correcta comunicación entre profesionales para el beneficio del paciente (14).

Bibliografía:

1. Confederación Española de Asociaciones de Familiares de personas con Alzheimer y otras demencias, CEAFA. Terapias no farmacológicas en las asociaciones de familiares de personas con Alzheimer: Guías metodológicas de intervención. 2016. Recuperado 3 de Marzo de 2022 de: https://www.ceafa.es/files/2017/08/ManualTNF-2.pdf
2. Buiza, C., Etxebarría, I., y Yanguas, J. Deterioro cognitivo grave Madrid. Portal Mayores, Informes Portal Mayores. 2005; 27: 1-17.Recuperado el 8 de Marzo de 2022de: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/buiza-deterioro-01.pdf
3. Hernández Galván, A. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias: Tratamiento no farmacológico (s.f.). Recuperado el 8 de Marzo de 2022 de: http://inger.gob.mx/pluginfile.php/1682/mod_resource/content/82/Repositorio_Cursos/Archivos/Alzheimer/MODULO_III/UNIDAD_3/Tratamiento.pdf
4. Muñiz, R., Olazarán, J. Mapa de terapias no farmacológicas para demencias tipo Alzheimer. Fundación María Wolff. 2010.Recuperado 3 de Marzo de 2022, de http://www.crealzheimer.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/mapayguainiciacintnfalzhparapr.pdf
5. Olazarán, J., Reisberg, B., Clare, L., Cruz, I., Peña-Casanova, J., Ser,T., Woods, B., Beck, C., Auer, S., Lai, C., Spector, A., Fazio, S., Bond, J., Kivipelto, M., Brodaty, H.,    Rojo, J.M., Collins, H., Teri, L., Mittelman, M., Orell, M., Felmand, H., & Muñiz, R. Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2010; 30, 161-178.
6. Y. Kim, E.Y. Yoo, M.Y. Jung, S.H. Park, J.H. Park. A systematic review of the effects of occupational therapy for persons with dementia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neuro Rehabilitation., 31 (2012), pp. 107-115
7. P. Kumar, S.C. Tiwari, A. Goel, V. Sreenivas, N. Kumar, R.K. Tripathi, et al. Novel occupational therapy interventions may improve quality of life in older adults with dementia. Int Arch Med., 7 (2014), pp. 26
8. R. Padilla. Effectiveness of interventions designed to modify the activity demands of the occupations of self-care and leisure for people with Alzheimer’s disease and related dementias. Am J OccupTher., 65 (2011), pp. 523-531
9. E. Cox, M. Nowak, P. Buettner. Managing agitated behaviour in people with Alzheimer’s disease: the role of live music. Br J Occup Ther, 74 (2011), pp. 517-524.
10. S R. Mantilla, R. Martínez, J. Sánchez. Effectiveness of occupational therapy and other non-pharmacological therapies in cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Vol. 51. Núm. 6 (2016), pp 349-356.
11. Mexicana De Neurociencia R, Rocío Lerma-Castaño P, Rocío García-Parada B, María López-Roa L, Lerma PR. Estrategias de intervención fisioterapéutica aplicadas en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Medigraphic.com. 2017. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexneu/rmn-2017/rmn172j.pdf
12. Reyes JAM. EJERCICIO FÍSICO Y ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS. EL ALZHEIMER. Idus.us.es. Disponible en: https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/128704/154_31872613_20210614_2353.pdf?sequence=1&isAllowed=y
13. Torres DC, Diaz KNF. COMPRENSIÓN DE LA EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINAR EN ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN PERSONA MAYOR. Edu.co. 2021. Disponible en: https://repositorio.ecr.edu.co/bitstream/001/383/2/INFORME%20FINAL%20DANIELA%20Y%20NATHALIA%2030%20de%20agosto.pdf
14. González JL. Efectos de la Fisioterapia en la Enfermedad de Alzheimer. Udc.es. 201]. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/21129/L%c3%b3pezGonz%c3%a1lez_Julia_TFG_2018.pdf?sequence=2&isAllowed=y